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带腓肠神经伴行血管蒂逆行岛状皮瓣移植 |
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陶志平 程 健 邵哲人 钟冠鸿 许风芝
摘要 目的：临床应用带腓肠神经伴行血管蒂逆行岛状皮瓣，并将皮瓣改变设计成网球拍形移植。方法：对12例足跟底、踝周皮肤缺损、小腿下端胫骨外露病例，应用该皮瓣逆行转移修复。皮瓣最大面积为10×10 cm，最小为4 ×3.5 cm。结果：12例皮瓣全部成活，经10～16个月随访，效果满意。结论：带腓肠神经伴行血管蒂逆行岛状皮瓣具有两大优点：(1)神经血管蒂恒定、血供丰富；(2)手术操作简便，不牺牲下肢主要动脉，将皮瓣设计成网球拍形，提高皮瓣成活率。
关键词 皮瓣 岛状皮瓣 腓肠神经
1992年Masquelet［1］等提出了皮神经伴行血管的轴型皮瓣，1994年Morimasa［2］首行应用带腓肠神经伴行血管蒂逆行岛状皮瓣治疗20例踝周及足跟部疾患。在国内，王和驹［3］于1996年报道该皮瓣的临床应用。这类皮瓣不损伤重要血管，手术操作简单迅速。笔者1995年始应用该皮瓣共12例，并在实践中将传统的类圆形皮瓣改良成网球拍形皮瓣，提高了手术的成功率。
临床资料
1.一般资料：本组共12例，男8例，女4例，年龄22～71岁。其中足跟底部瘢痕6例，足底黑色素瘤1例，小腿下端神经鞘瘤1例，小腿创伤性溃疡伴胫骨外露2例，踝前瘢痕挛缩2例。皮瓣切取最大面积为10 cm×10 cm，最小为4 cm×3.5 cm，供区缺损均行游离植皮。
2.应用解剖：腓肠神经在小腿的2/8～3/8段由腓肠内侧皮神经与腓总神经交通支合成［4］，浅出深筋膜后伴随小隐静脉下降直至足外缘，动脉的分支窝中间皮内动脉浅支出深筋膜，供养小腿后上部皮肤，而深支与腓肠内侧皮神经相伴行。这些动脉常用1～2条伴行静脉，在小腿中下段，腓肠神经与伴行动脉及小隐静脉之间的距离均在2 cm左右，而腓肠神经与其伴行血管的距离在小腿上段逐渐分开，直至其间距超过5 cm。因此，在小腿中下段切取该皮瓣且携带4 cm宽的筋膜组织是十分安全可行的。
3.手术方法：以窝中点至外踝内侧联线为皮瓣中轴，根据皮肤缺损的大小在小腿下2/3段任意设计皮瓣，可将皮瓣根据受皮区缺损的形状设计成圆形、椭圆形或网球拍形，皮瓣蒂部的回旋点在外踝后上方约5 cm(见图1和附照1、2)。术中首先切开皮瓣远端达深筋膜下方，在腓肠肌内的外侧头之间找到腓肠内侧皮神经及伴行的小隐静脉，至小腿中上段可见腓肠内侧皮神经与腓神经交通支合成腓肠神经。根据神经、血管的确切位置，适当调整已设计好的皮瓣位置，切断腓肠神经近端并同时切断、结扎伴行血管，切开皮瓣周缘皮肤，在深筋膜下逆行掀起皮瓣，将神经、血管均包含在皮瓣内，皮瓣蒂部携带4 cm宽的筋膜组织，皮瓣完全掀起后经皮下隧道转移覆盖受区，供区宽度小于3 cm可予直接缝合，较大的供区缺损可行游离植皮修复。
4.手术结果：12例皮瓣全部存活，所有病例经10～18个月随访，皮瓣质地、色泽与周边组织类似，外形良好，在行走或体力劳动后皮瓣的皮肤无破损，足外侧部感觉障碍有不同程度的恢复。
图1 皮瓣设计示意图
附照1 附照2
讨 论
1.1992年Masquelet应用有色注射研究发现，在深筋膜层伴行于神经的动脉发出许多皮支供养相应区域的皮肤，同时也证明以腓肠神经血管作为蒂的岛状皮瓣的安全性。1994年Morimasa报道了带腓肠神经伴行血管蒂逆行岛状皮瓣的临床应用经验。本文所报告的手术，证明其临床上的科学性和实用价值。
2.该皮瓣具有明显的优点。第一，手术操作简单易行，血管蒂恒定，无需借助于Doppler血流探测仪即可设计皮瓣。第二，不损伤下肢主干动脉。因此，对于伴有大血管损伤的下肢创伤患者也能采用该手术方法。本文一例下肢创伤性小腿下端溃疡伴胫骨外露，在外伤当时胫前动脉、腓动脉均受损伤，在采用该皮瓣Ⅱ期修复创面时，皮瓣也成活良好。皮瓣的主要缺点几乎每个病例在术后均有小腿外侧及足跟部不同程度的感觉传导阻滞，在术后数月逐渐恢复。
3.该皮瓣可切取的最大面积尚不确定，Morinasa报道的一组病例，皮瓣的最大面积为10 cm×13 cm，术后肿胀持续二月余。本文所切除的皮瓣最大面积为10 cm×10 cm，术后也有较明显的肿胀且伴有张力性水泡，张力性水泡在术后一周消失，肿胀逐渐减退，皮瓣存活[1] [2] 下一页
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