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颅脑损伤昏迷时间的相关因素分析和治疗对策 |
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于海涛 汪 滨 沈晓斌 查江泓 郎立峰
摘要 目的：通过探讨引起颅脑损伤昏迷时间长短的相关因素，为临床治疗及康复提供参考依据。方法：回顾性分析52例颅脑损伤昏迷病人治疗经验与教训。结果：48例完全清醒，占92.3%，植物生存4例，占7.7%。结论：对颅脑损伤性昏迷积极去除病因，全面、综合治疗可促进病人早期清醒。
关键词 颅脑损伤 昏迷时间 相关因素 治疗对策
颅脑损伤所引起昏迷和治疗屡见报道，但昏迷时间的相关因素报道较少。本文就此总结我院1994年10月至1998年9月间收治颅脑损伤昏迷52例及相关因素，报告如下。
临床资料
1.一般资料：本组共52例，男46例，女6例；年龄最小14岁，最大72岁，平均37.7岁；均为交通车祸伤。
2.临床表现：伤后入院时昏迷49例，清醒3例；脑疝12例，原发性脑干损伤28例，入院时呼吸停止3例。GCS 3～5分8例，GCS 6～8分41例，GCS 9～12分3全。癫痫6例，肢体瘫10例，多发伤5例，均为肢体骨折。出现继发性高热21例，消化道出血16例，肺部感染14例。
表1 颅脑损伤部位与昏迷关系
原发性脑干损伤(例数) 广泛脑挫裂伤(例数)
清醒 0
3
昏迷 28 29
合计 28 32
表2 治疗方法与昏迷关系
手术(例数) 保守治疗(例数)
清醒 17
31
植物生存 3 1
合计 20 32
3.影像学检查：52例均经头颅CT检查，存在不同程度脑挫裂伤，硬膜外血肿8例，硬膜下血肿2例，脑实质内血肿20例，脑干小血肿4例。
4.治疗方法：开颅去骨瓣20例，保守治疗32例，其中气管切开22例。
5.治疗结果：昏迷为3天～1个月37例，1～2个月6例，2～3个月4例，最长1例昏迷6个半月。最后49例完全清醒占92.3%，植物生存4例占7.7%。
讨 论
昏迷是意识持续状态的中断或完全丧失。脑干上行网状激活系统，丘脑弥散投射系统和大脑皮质为维持正常意识状态的主要神经结构［1］，其受损可出现不同程度昏迷或死亡。为排除再发性颅内血肿、观察不细、检查延误等原因引起昏迷，本文分析的对象是昏迷时间≥3天的颅脑损伤病人。
脑组织原发性和继发性损伤程度与部位决定昏迷深度及时间的长短。本组病人均为交通事故致伤，由于车速快，动能大，撞击力强和受力部位不定，往往是多种致伤机制共存，或以一种为主，再附加其他致伤机制［2］。故脑组织原发性损伤是多部位或广泛性的，程度严重，52例昏迷病人均有不同程度的脑挫裂伤，有28例原发性脑干损伤，亦有不同程度的脑挫裂伤，尽管不因这些脑挫伤全部需要开颅，确因此病情趋向加重，增加了治疗难度，延长了昏迷时间。表1中，入院时原发性脑干损伤均昏迷，而广泛脑挫裂伤中有3例清醒。所以原发性脑组织损伤主要决定昏迷深度及时间。另外，继发性脑损伤亦应引起高度重视，如脑水肿、血肿的发生或癫痫引起脑乏氧的出现等未能及时发现及正确处理，亦会引起脑疝，造成昏迷。本组中有2例植物生存者损伤早期均反复出现过癫痫，且疗效不佳，最后形成脑疝，开颅手术后成为植物生存者。
术前抢救正确，及时与否与昏迷清醒快慢密切相关。颅脑损伤早期低氧血症和低血压与病人清醒密切相关［3］，文献报道颅脑损伤后早期低氧血症的发生率为48～72%，而且与脑损伤的严重性密切相关［4］。本组有49例入院时昏迷且程度深，呼吸道分泌物多，有的伴有面颅骨骨折，口鼻大量出血有些伴有呕吐，极易误吸引起呼吸道阻塞，立即打通呼吸道，吸氧，可改善脑代谢性酸中毒，减轻脑水肿、降低颅内压。保持血压平稳，对引起低血压或休克的合并症，应根据情况及时进行相应处理，抗休克治疗以防止脑血流灌注压急剧下降，造成不可逆的脑缺血性损害，避免引起急性复合性颅内压增高，脑血流量显著减少，脑灌注压更加降低，进一步加强脑缺血性损害，形成恶性循环现象。根据实验研究结果，双瞳孔散大持续90分钟是接近意识不可逆时限［5］，受伤至双瞳孔散大的时间越短预后越差。所以我们对这类重型颅脑损伤病人的抢救，坚持快、全、简原则，严密观察，发现脑疝，争取在最短时间内给予正确处理与治疗，为病人早期清醒打下基础。本组92.3%[1] [2] 下一页
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