单侧腰椎间盘突出致对侧下肢痛的治疗

    摘要:目的  探讨一种特殊类型的腰椎间盘突出症，即单侧椎间盘突出导致对侧下肢出现症状和体征的原因及治疗方法。 方法  回顾性分析了通过双侧椎板开窗探查、摘除突出的椎间盘组织治疗的15例旁侧型椎间盘突出，而症状出现在对侧下肢的腰椎间盘突出症患者。 结果  手术探查显示，症状侧均无明显椎间盘突出，11例无神经根水肿，4例神经根水肿、侧隐窝相对狭窄，而无症状侧见突出的椎间盘组织。 结论  对于发病初期即为对侧下肢放射痛者，只需行突出侧开窗即可;而发病初期为同侧下肢放射痛者，则需双侧开窗探查。

    关键词: 腰椎间盘突出症;脊髓丘脑侧束;致炎因子

    腰椎间盘突出症是临床常见疾病，一般是因为椎间盘组织突出、压迫神经根引起同侧下肢出现症状和体征。对于旁侧型腰椎间盘突出，一般引起同侧肢体症状，但也有很少一部分可导致对侧坐骨神经痛症状。1998年以来，我院共收治了15例对侧出现症状的患者，占同期腰椎间盘突出症病人的1.6%，现回顾性分析如下。

    1 临床资料

    1.1 一般资料 本组15例，男11例，女4例;年龄28～59岁，平均40岁。病程1～12年，平均2年9个月。术前行CT或MRI检查，L4～5 椎间盘突出8例、L 5 ～S 1 椎间盘突出7例，均为旁侧型腰椎间盘突出，而手术前均表现为对侧下肢坐骨神经痛症状。15例在CT片上均未见对侧（CT示无椎间盘突出侧）神经根有明显受压表现。其中，发病初期为对侧下肢放射痛者11例，定为A组;发病初期同侧下肢痛4例，1～1.5年同侧症状消失，对侧下肢出现症状，定为B组。

    1.2 手术方法 15例均行手术治疗。取俯卧位，连续硬膜外麻醉，行双侧椎板开窗，保留棘突和棘上、棘间韧带。对于A组患者首先探查有椎间盘突出的一侧，均找到突出的椎间盘组织，按常规予以摘除。而有症状的一侧均无明显椎间盘突出，神经根活动范围正常，未行特殊处理。对于B组先探查有症状侧，未见明显突出椎间盘组织。其中3例神经根张力过高，色泽灰暗，伴静脉怒张、水肿粘连，侧隐窝相对狭窄，予以松解，切开神经根外膜减压，扩大神经根管;1例神经根活动范围基本正常，未行特殊处理。无症状侧见突出的椎间盘组织，行常规髓核摘除。

    1.3 结果 15例术后症状均立即消失，无手术并发症。14  例获随访，时间为8～24个月，平均14个月，全部恢复原工 作。症状全部消失12例，其中2例遗留有下腰痛。

    2 讨  论

    2.1 原因 本组15例，分为两组。A组11例发病初期即为对侧下肢放射痛者，术中见症状侧椎间盘无明显形态学变化，神经根也无明显的病理改变;而B组4例发病初期为同侧下肢放射痛者，该4例症状侧有神经根水肿和粘连，轻度侧隐窝相对狭窄。分析其原因有以下几个方面。

    2.1.1 痛觉传导纤维变异所致 对于A组11个间盘和神经根无明显的病理改变的解释可能是传导痛觉的脊髓丘脑侧束在上行过程中有不交叉纤维。赵廷宝等1］ 曾报道了11例类似的患者，认为是上述原因所致。疼痛是一种极复杂的感觉，有很大的个体差异。损伤信息一般经外周神经纤维传至脊髓灰质的背角，使背角相应的神经元兴奋，将伤害性冲动传递到脑干网状结构和丘脑的相应核团，最终到达大脑皮层，产生痛觉［2］ 。肢体的痛觉冲动一路经过脊髓丘脑侧束直达丘脑腹内侧，另一路在胶状质和脑干网状结构中多次中继后终于丘脑腹内侧核。脊髓丘脑侧束内如有不交叉纤维，可造成单侧椎间盘突出而对侧出现下肢放射痛。实验证实，切断一侧脊髓丘脑侧束，对侧损伤平面1个节段以下痛温觉消失，但在术后不同时期，常有痛觉恢复现象。由此提示，脊髓丘脑侧束内有不交叉的纤维［3］ ，这些不交叉的纤维个体差异较大，我们认为这可能是造成A组病例出现对侧疼痛的原因之一。

    2.1.2 炎症因子对神经根的作用 近年研究越来越表明，神经根性疼痛的产生绝不仅仅是机械压迫的问题，而是一个复杂的病理生理过程［4］ 。实验研究表明，单纯的机械压迫并不致痛，只能造成神经麻痹［5］ 。在神经根周围可由巨噬细胞等释放的多种细胞因子，如IL-1［4］ ，PL A2［5

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