摘要:目的 比较开放性胫腓骨骨折三种内固定方法的疗效。 方法 开放性胫腓骨骨折，彻底清创后分别予AO钢板、矩形钉、交锁髓内钉内固定。 结果 术后并发症:AO钢板组20.4%、矩形钉组6.5%、交锁髓内钉组2.0%;术后患肢关节活动优良率:AO钢板组83.7%、双矩形钉组96.8%、交锁髓内钉组98%。 结论 钢板对长骨干的固定属于偏轴性固定，不如轴心固定的矩形针和交锁钉牢固合理。
关键词: 开放性胫腓骨折;内固定;交锁髓内钉;矩形钉;AO钢板
胫腓骨开放性骨折发病率高，是骨科常见创伤之一。目前对开放性胫骨骨折的内固定多采用钢板螺钉、矩形钉、交锁髓内钉。本文回顾总结了三种方法治疗的179例开放性胫腓骨骨折并加以分析，以找出影响疗效的因素及适应证。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组179例，男126例，女53例;年龄15～76岁，平均36.5岁。按Gustilo［1］ 分类标准，Ⅰ型87例、Ⅱ型69例、ⅢA型18例、ⅢB型3例、ⅢC型2例。交通伤133例，生活伤46例。
1.2 手术方法 AO钢板组98例，伤口清创后，骨折断端清除积血、嵌夹软组织，适当剥离骨膜，骨折复位后于胫骨骨折外侧方置一合适AO钢板，予螺钉内固定，术后石膏托外固定8～10周。矩形钉组31例，切口清创，清除骨折断端积血、嵌夹软组织，少许剥离骨膜，于胫骨平台两侧取倒八字切口，凿窗顺行击入2枚合适双矩形钉，术后石膏托制动6～8周。交锁髓内钉组50例，予伤口清创，清除骨折端积血、嵌夹软组织。均采用扩髓、下行插入法，使用瞄准器，锁定近远端螺钉，术中可取扩髓中绞出髓腔松质骨充填骨折端周缘。术后不予石膏制动，经卧床休息2～3周，下床部分负重活动。
2 结 果
术后石膏外固定制动时间:AO钢板内固定组平均外固定61d，矩形钉内固定组平均石膏外固定50d，交锁髓内钉组未予石膏外固定。术后部分负重时间:AO钢板内固定组平均术后73d，矩形钉内固定组平均术后68d，交锁髓钉内固定组平均术后15d。骨折术后愈合时间:AO钢板组平均6个月，矩形钉组平均5个月，交锁髓内钉组平均4个月。术后并发症见表1，术后患肢膝踝关节功能恢复情况见表2。术后患肢踝关节恢复情况，优:膝踝关节伸屈活动范围损失小于10°;良:膝踝关节伸屈活动范围损失10°～15°;差:膝踝关节伸屈活动范围损失大于15°。
3 讨 论
3.1 手术时机 关于手术时机尚有争论。Sirkin等［2］ 提出，骨折后应维持距骨中立位，急诊手术或在伤后7～12d软组织肿胀消退后再施行手术。Patterson等［3］ 则认为，伤后应急诊行腓骨固定，择期行胫骨固定。根据我们的体会，伤后若软组织损伤程度较轻，肢体肿胀不明显，可于8～10h内进行急诊手术。软组织剥离范围大，损伤较严重，应以髓内钉固定为主，加压钢板虽然固定确实，但对软组织损伤更加严重，一 表1 三种内固定方法的术后并发症4］ 。因此开放性骨折内固定，关键在于及时、彻底清创（清除污染物与坏死组织），术前、术中、术后创面的细菌培养与加强抗菌治疗，术中最大限度地减少损伤部位的血运进一步被破坏。
3.2 三种内固定的生物力学比较 从三种内固定的结构及固定方式可看出，AO钢板置于胫骨外侧即张力侧，为偏轴性固定，不符合小腿生物力学原理。小腿的肌群大多起于胫骨上段前外侧方与后方，在小腿外侧群、后群肌力的应力作用下，易发生向内、前成角张力。对于粉碎性骨折，钢板对侧骨折片固定不牢或骨折片太小未固定，形成缺损间隙会在肢体活动中导致骨不连和内固定器材弯曲、断裂。矩形钉的生物力学原于背靠背形成X状分布，于髓腔内构成四点支撑，能有效占据胫骨髓腔的最大外层空间，远离中性轴，有较好的力学特征。交锁髓内钉是通过髓腔固定，位于胫骨中轴线上，所受的弯曲应力几乎为零，是一种弹性固定，既能维持一定的强度，又能保持骨折愈合所需的生理压力，刺激骨痂生长［5］ 。
3.3 三种内固定对骨折断端血运破坏程度上不同 普通钢板螺钉内固定为达到
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