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高龄患者开放性前列腺切除术 附43例报告 |
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沈周俊 史时芳
摘要 大于80岁的高龄良性前列腺增生症患者，由于心肺功能衰退，毛细血管脆性增加，免疫功能减退，内分泌功能(特别是糖代谢)平衡失调等特点，给围手术期的处理增加了难度。手术前充分准备，选择耻骨上经膀胱前列腺切除术，术中尽量减少出血并心电与血压监护，术后注意抗生素的选择和血糖的监测是保证手术成功的关键。
关键词 良性前列腺增生症 高龄 手术
良性前列腺增生症是男性老人的常见病。随着生活条件、医疗保健的改善，大于80岁的病人逐渐增多，部分病人对药物治疗、热疗、前列腺支架等治疗效果不佳，经尿道前列腺切除术和开放前列腺切除术是可选择的治疗手段。由于高龄病人心肺功能下降，血管弹性降低、脆性增加，免疫、抗感染能力减退，内分泌(特别是糖代谢)平衡失调等特点［1］，探讨高龄病人手术前、手术中和手术后处理具有重大意义。我院自1994年6月至1998年12月，对43例80岁以上老年病人行开放性前列腺切除术，治疗效果良好，现报道如下。
资料和方法
43例病人年龄80岁至89岁，平均82.9岁，23例有40～62年的吸烟史。症状：夜尿增多、尿频、排尿不畅甚至排尿困难，12例出现程度不等的血尿。体格检查：28例血压超过160/95 mmHg，12例不同程度的心界增大，19例轻中度肺气肿表现。前列腺直肠指检：4.5×4.0至6.3×5.5 cm，质中，中央沟消失。实验室和特殊检查：血常规无殊，血电解质正常，肝功能正常，PSA正常，42例空腹血糖正常，1例空腹血糖192 mg/dl。肾功能检查：血肌酐41例正常，1例为2.2 mg/dl，另1例为3.8 mg/dl。心电图：18例出现左、右束支传导沮滞，T波和ST段压低等缺血表现，8例左心室肥大。超声心动图：15例心脏收缩、舒张功能轻至中度降低。肺功能检查：21例残气量增加，肺总量增加，12例残气量/肺总量比值大于40%，提示有肺气肿表现。B超示前列腺增大，回声均匀，膀胱内见肌索，6例病人合并膀胱结石。
治疗经过：术前心内科、肺科、内分泌科和麻醉科会诊，在全面检查的同时，积极作术前准备。术中监测血压、心电图和中心静脉压。全部病人术后每天测定电解质和空腹血糖，3～7天测定一次肾功能。
全部病人伤口愈合良好，拔管后排尿通畅。3～6个月后复查，1例出现尿道外口狭窄，2例颈口狭窄，3例病人经扩张或“冷刀”切开后排尿通畅，其余病人排尿通畅。最大尿流率均大于15 ml/s。
讨 论
从病理学上讲，80岁以上的男子88%出现良性前列腺增生症病理改变［2］，并有10～30%的病人需接受有关前列腺的手术［1］。高龄病人接受开放性前列腺切除手术有一定的优势。
高龄病人心肺功能有所下降，心律失常和传导阻滞也有所增多。我们体会，虽然心肺功能下降，只要病人以普通速度登3楼无明显气急和紫绀，一般能耐受耻骨上经膀胱前列腺切除术；偶发早搏、右束支、左前分支传导阻滞一般不影响手术的安全性。血压升高是高龄病人的常见合并症，术前血压控制有助于止血和术后恢复，应予重视。
本组病人重视术前控制肺部感染，术后加强抗生素的应用，故术中和术后不需给氧或仅需鼻导管或面罩吸氧，血气分析提示氧分压、二氧化碳分压在正常范围。另外由于感染控制，咳嗽减少，创口愈合较快。
高龄病人血管壁弹性下降，脆性增加，失血后的代偿能力减退，容易出现低血压、休克，增加手术风险。所以，尽量减少术中失血，保证术后不大量出血是手术的关键。关于手术进路，本组2例病人耻骨后进路出血倾向明显而改成耻骨上经膀胱手术。我们感到，高龄病人耻骨上经膀胱径路出血较少，更安全。前列腺包膜以整圈、全层切开为好，这样可以减少手指分离前列腺增生腺体的时间，同时切口比较完整。摘出腺体应迅速，摘出后以热生理盐水纱布压迫止血为好，5%的孟氏液和10%的福尔马林液止血均有较大的副作用［3］。对前列腺窝缝扎明显的喷血点，并连续缝合3点到9点(注意缝针距边缘不超过0.8 cm，防止新建的膀胱颈口抬高)有较好的止血效果。为了减少出血，增加安全性，我们常规在颈口12点处8字缝合1～3针，实际上缝合了9点至12点再到3点的膀胱颈口，既缩小了颈口，又达到了缝合止血的效果。关于缝合后颈口的大小，我们认为以能顺利通过一个食指较合适，这样不会出现颈口狭窄，影响排尿。还有，我们常常将水囊放在缝合后的膀胱颈口压迫止血，这样有利于发挥前列腺包膜自行收缩的止血机制［4］。
胰岛素相对不足，导致显性、隐性糖[1] [2] 下一页
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