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开放性胫骨骨折的早期治疗 |
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杨丰真 徐能 刘洪彬
回顾1990年7月～1996年5月间治疗的开放性胫骨骨折102例。现报告如下。
临床资料 本组共102例,男73例,女29例;年龄8～76岁,平均38.5岁。其中汽车撞伤39例,摩托车摔伤20例,坠落伤13例,压砸伤12例,矿井下挤辗伤18例。38例合并其他部位损伤。按Gustilo法分型:Ⅰ型31例,Ⅱ型26例,ⅢA型24例,ⅢB型15例,ⅢC型6例。发生在胫骨近1/3者27例,中1/3者36例,远1/3者39例。治疗方法:所有病人均在入院1～16小时(平均4.9小时)纠正休克等全身情况后及早手术治疗。对47例Ⅰ型、Ⅱ型损伤,彻底清创,Ⅰ期闭合伤口。损伤严重的Ⅱ型损伤及Ⅲ型损伤,反复清创延期缝合34例,Ⅱ期修复19例。伤口闭合及修复的方法包括直接缝合,局部皮瓣转移,直接缝合加侧方减张切口,游离皮肤移植,比目鱼肌瓣转移,带血管蒂皮瓣成形等。所有病人均在首次清创时给予骨折固定,采用加压钢板23例,钢板加钢丝13例,外固定支架47例,拉力螺丝钉9例,克氏针加石膏固定5例,交锁髓内钉固定3例。术后敏感抗生素治疗5～7天,疑有感染者,抗生素应用至感染控制后1～2周。除石膏固定者外,余均在术后1周内不负重活动各关节,以利功能恢复。治疗结果:2例ⅢC型因损伤严重,最终行截肢。其余100例情况如下:伤口Ⅰ期闭合47例中,甲级愈合42例,5例出现感染。其中2例形成局部脓肿,经清创引流后痊愈;2例因筋膜间室综合征出现皮肤及肌肉坏死、骨外露,行比目鱼肌瓣转移术。延期闭合34例中,2例出现感染;Ⅱ期闭合者,无感染发生。按王亦璁骨折愈合标准,本组96例获愈合,平均愈合时间5.8个月(3～17个月)。7例延迟愈合,其中钢板固定2例,外固定架固定4例,克氏针固定1例。外固定支架者松开纵向控制螺栓行纵向动力刺激,余者采取电刺激、早期自体松质骨植骨等方法获得愈合。4例不愈合者,钢板固定2例,1例钢板断裂,1例远端螺钉断裂或拔出。1例外固定架固定钉松动,骨折错位。1例克氏针固定骨折分离,均经重新钢板固定及松质骨植骨后愈合。
以冠状面成角>5°、矢状面成角>10°或短缩10mm定为畸形愈合,本组发生9例。其中钢板固定1例,外固定架固定7例,克氏钉固定1例。7例内外翻5°～10°,2例粉碎骨折短缩1～2cm。伤后1～8周软组织感染7例,其中2例形成脓肿,经抗炎及引流后痊愈。外固定架钉道渗液6例,经加强护理、钉道滴注抗生素后治愈,未影响骨折愈合及创面修复。本组发生筋膜间室综合征7例,均为Ⅰ期闭合伤口者。2例手术中发现肿胀,筋膜室压力>4kPa(30mmHg),及时减压。术后发生5例,其中钢板固定2例,钢板+钢丝固定2例,螺丝钉固定1例。虽经切开减压,仍有2例出现胫前皮肤坏死,外侧肌肉部分坏死,骨折外露,行比目鱼肌瓣覆盖。功能恢复情况:本组中膝、踝不同程度功能受限9例,其中继发于筋膜间室综合征3例,骨不连2例,感染1例,延迟愈合者3例。单纯屈膝受限2例,屈膝65°及90°,单纯踝功能受限3例,平均屈伸30°(20°～40°)。膝、踝功能均受限者4例,平均屈膝<60°(30°～90°),踝屈伸范围<20°(0°～35°),且有2例强直于跖屈30°位者。
讨论 开放性胫骨骨折更应重视软组织的处理。应根据软组织损伤、缺损及污染情况具体处理。损伤、缺损及污染轻的Ⅰ、Ⅱ型损伤,应彻底清创,早期关闭伤口。缺损及污染重的Ⅲ型者,应早期处理,反复清创,延期缝合或Ⅱ期修复。骨折应采取简单有效的固定,外固定支架为首选,髓内钉应根据条件慎用。不良并发症是造成功能障碍的主要原因,应早期锻炼,积极预防。
作者单位：杨丰真 273500 邹城,兖州矿业集团公司总医院骨科;
刘洪彬 吴江市第一人民医院骨科
徐 能 兖州矿业集团第二医院
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