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简单内固定加单臂支架外固定治疗胫腓骨干粉碎性开放性骨折 |
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鲍礼文
胫腓骨干粉碎性开放性骨折是一种严重创伤，近年来，随着交通事业及农业生产的发展，其发生率有日渐增加的趋势。我们自1994年以来采用简单内固定加单臂支架外固定治疗胫腓骨干粉碎性开放性骨折患者31例，疗效满意，报告如下。
临床资料
一、一般资料 本组31例中，男23例，女8例，其中双侧骨折2例，共计33处。左侧19例，右侧14例；年龄为17～84岁，平均37.4岁；伤口就诊时间0.5～24小时，平均3.4小时。致伤原因：高处坠落伤7例，交通事故伤14例，重物压砸伤6例，机器绞轧伤4例；骨折部位：胫腓骨中上段7例，中段11例，中下段15例，均为粉碎性骨折，其中多段骨折2例。开放程度按李起鸿分类法［1］：Ⅰ类11例，Ⅱ类18例，Ⅲ类4例。合并创伤性休克5例，胫前动脉断裂3例，其他部位骨折、脱位7例。
二、治疗方法 1.抢救休克：凡合并有创伤性休克的患者，首先抢救休克，尤其是Ⅲ类开放性骨折患者，往往容易合并其他重要部位及脏器的损伤，必须全面仔细地进行检查，对症处理，待休克纠正后再处理骨折。2.早期彻底清创：早期彻底地清创是开放性骨折预防感染和骨折愈合的重要措施之一。凡开放创口均按常规清创消毒，创口用双氧水及生理盐水反复多次冲洗，并用聚维酮碘稀释液浸泡创口5分钟。清创时必须将污染和损伤严重的软组织一并清除。清创前后分别取标本送检细菌培养加药敏试验，以利术后调整抗生素。3.简单内固定：清创完毕后，沿创缘适当扩大创口，将骨折整复，碎骨片尽可能纳回原处，分别选用普通螺丝钉(21)例、钢丝(5例)、普通四孔钢板(7例)等固定，其中3例腓骨中下段骨折采用克氏针内固定。固定完毕后再次用聚维酮碘稀释液浸泡5分钟，修复破损断裂的血管、神经及肌腱等，如软组织缺损严重，可用周围肌瓣、肌皮瓣转移覆盖骨干及内固定物，常规于创缘5.0 cm范围内皮瓣作网状小切口减压，既能充分引流，又能减少创口闭合的张力，有效地缓解小腿骨筋膜室内的压力，防止骨筋膜室综合征的发生，张力较高者可作减张切口缝合，污染严重及伤后超过12小时者可敞开伤口，以凡士林纱条覆盖，争取延期闭合。本组共有2例，其余患者均在无张力状态下关闭创口，放置引流管或引流条。4.单臂支架外固定：简单内固定完成以后，于胫骨干两端内侧离创口较远处按常规打入单臂外固定支架(由浙江省慈溪市仲嘉医疗器械厂生产)，2例多段骨折采用加长外固定支架，9例近关节端骨折采用“T”型支架。5.术后处理：常规使用大剂量广谱抗生素，创口分泌物及时送检，按照药敏情况更换抗生素。早期常规抬高患肢，适当使用脱水剂，如20%甘露醇、七叶皂甙钠，必要时可用人血白蛋白，以利消除水肿，同时内服活血化瘀中药，如桃红四物汤等。创口定时换药，有感染者及早拆除部分缝线，充分引流，待洁净后再采用肌瓣或肌皮瓣、带蒂皮瓣转移(常用腓肠肌内、外侧头肌(皮)瓣、胫前肌肌瓣、小腿内侧岛状皮瓣)，游离植皮等消灭创面。分期指导开展功能锻炼，一般3～7天炎症反应消退后即可持杖下地不负重练功。
三、治疗结果 本组31例33处肢体均存活，其中24例创口均Ⅰ期愈合，7例轻度炎症感染，经换药后2周内愈合，仅余2例因软组织毁损严重污染而感染导致骨髓炎，经换药后Ⅱ期手术，分别采用腓肠肌内侧头肌皮瓣、小腿内侧胫后动脉逆行岛状皮瓣转移消灭创面于6周后渐愈。除2例感染致骨髓炎外，所有骨折患者均于8～16周内达到临床愈合，2例骨髓炎患者经对症处理后亦在半年后愈合。
讨 论
胫腓骨干粉碎性开放性骨折临床多见，由于它不同于一般的闭合骨折，存在伤口与外界相通，带入的污染容易给骨折造成感染，而且常合并有神经、血管的损伤及创伤性休克，骨折延迟愈合、不愈合和畸形愈合的发生率亦明显高于闭合骨折，如果早期处理不当，伤口易并发感染，轻者延长治疗时间，重者可导致骨髓炎，甚至不得不最终截肢。因此，及早进行彻底清创和将骨折充分复位稳妥固定，两者是防止伤口发生感染的关键措施［1］。第二次世界大战的经验证明，感染的骨折常是未复位的骨折(Hamptom)。伤口经彻底清创后，骨折在良好的位置上牢稳固定有以下优点：①为软组织的修复提供了必要的条件，特别是合并吻合血管、神经、肌腱及植皮等修复手术者；②可避免骨折端顶压周围软组织，有利于减轻软组织张力和改善局部血液循环，从而有防止伤口感染和促进软组织愈合的重要作用；③可消除错位骨端所形成的死腔，避免积血和积液而减少感染机会。由于骨折充分复位固定，骨折乃得以正常愈合和避免畸形愈合及不愈合，亦有利于伤肢的功能恢复。因此，使用内固定治疗开放性骨折的价值是无庸置疑的。但内固定亦有其缺点及局[1] [2] 下一页
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