【摘要】 目的 探讨胸腰椎骨折经伤椎椎弓根直接复位内固定的可行性和疗效。方法 采用经伤椎椎弓根固定胸腰椎骨折33例，术前术后随访摄片观察椎体高度有无丢失，内固定物有无松动。结果 平均随访13.7个月，术前、术后伤椎椎体前缘高度比和Cobb角恢复良好，未出现内固定物松动和断裂。结论 胸腰椎骨折伤椎椎弓根固定有利于矫正后凸畸形，维持矫正效果，内固定系统固定牢固显著增强了脊柱的强度和稳定性。
【关键词】 胸腰椎骨折;伤椎固定;脊髓神经;马尾神经
胸腰椎骨折是临床上常见的脊椎损伤，多由高能量暴力所致，如车祸伤、高处坠落伤等。椎体爆裂性骨折使脊柱的稳定性破坏较多骨折块侵犯椎管压迫脊髓或马尾神经继发椎管狭窄，治疗目标主要是脊髓及神经根的减压和恢复脊柱稳定性和生理曲度。而传统的固定复位方法是经骨折椎相邻的上下位椎弓根置入螺钉进行复位，具有较高的失败率[1]。我科自2004—2008年采用伤椎固定治疗胸腰椎骨折33例，取得良好效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组33例，均为新鲜骨折，男21例，女12例，年龄22～63岁，平均41岁，骨折节段：T112例，T1212例， L1 13例， L26例。致伤原因：车祸伤10例，高处坠落伤19例，砸伤3例，摔伤1例。按美国脊柱损伤协会(ASIA)脊髓损伤分级：A级2例，B级9例，C级10例，D级7例，E级8例。术前X线检查：Cobb角18°～40°，平均28°。同时行CT及MRI检查了解椎体高度、椎管受压情况、椎体成角及椎体滑脱情况。
1.2 手术方法 手术采用全麻，患者俯卧位，以骨折椎为中心后正中切口，暴露伤椎及上下各一个椎体，按常规首先在伤椎的上下椎体的椎弓根置入GSSⅡ型系统椎弓根螺钉，然后依据术前CT片决定先固定伤椎椎弓根相对完整的一侧。伤椎一般选用万向螺钉或短钉，有神经压迫症状者先行后路椎板减压，探查椎管。解除对神经的骨性压迫，但尽量保留两侧的小关节。显露椎管的内侧壁，椎弓根的上下缘，在直视下置入椎弓根钉。无明显神经症状者则未行椎板减压。也可在完整一侧只置入一枚螺钉，先拧紧伤椎及尾侧正常椎的椎弓根螺钉与连杆的连接，使这两椎的椎弓根成固定关系，然后用中间螺钉为支点，将伤椎向前推顶，纠正后凸畸形，上下位椎弓根钉撑开锁紧上中位椎弓根系统。同时对中下位椎弓根钉实施加压、锁紧。安装一个横连杆，X线透视证实椎弓根钉位置正确，伤椎高度恢复满意，取髂骨加切除的椎板在固定节段的横突加小关节间植骨融合。手术90～200 min，平均150 min，术中出血400～1800 ml，平均900 ml。
1.3 术后处理 术后2周戴腰背支具下床活动。术后3个月复查时拍摄X线片，根据骨折恢复及植骨融合情况去除腰背支具，进行腰背功能锻炼，并定期复查。
2 结果
本组随访8～28个月，平均13.7个月，术前术后伤椎椎体前缘高度比和Cobb角见表1。未出现继发性神经根及脊髓损伤和内固定物的松动、断裂现象。22例马尾神经损患者神经功能较术前都有不同程度的恢复，无感染及死亡病例。表1 术前、术后伤椎体前缘高度比和Cobb角情况
3 讨论
本组患者的手术适应证为：(1)矢状位成角畸形20°～40°，椎体压缩高度<50%。(2)椎体阻塞面积>50%，但神经功能完整。(3)伤椎椎弓根至少有一侧是完整的。(4)无严重的骨质疏松。
在临床实践中我们也体会到经伤椎椎弓根固定并不是适应所有的胸腰椎爆裂性骨折，所以在病例选择上应需谨慎。椎体压缩>75%往往有伤椎椎弓根的崩裂，且棘间韧带损伤严重，如果术前CT已证实双侧椎弓根骨折的病例，我们也不主张行伤椎椎弓根固定术[23]。另外，矢状位Cobb角>45°，应该权衡利弊，必要时加用前路固定术。
术前应重视CT对椎弓根方向、方位、容量的测量以利于术中置钉，应避免过度复位，上位椎间隙略小于下位椎间隙为宜，否则会增加椎体前中柱的负荷，而使其处于高负荷状态易于断钉[34]。伤椎的椎弓根钉宜选用较短的螺钉仅固定椎弓根全长或稍深于椎体后缘既能达到复位固定的目的，又不影响伤椎主要骨折块的复位。术后根据患者的年龄、骨折类型及植骨融合量决定内固定物的取出时间，一般8～12个月，避免应力遮挡导致固定节段的骨质疏松。
综上所述，经伤椎椎弓根固定治疗胸腰椎骨折的6钉固定方式与传统的4钉固定方式相比能取得同样的近期固定效果并显著增加了脊柱的强度及稳定性，能更好地分散固定的承载应力。还能明显减少术后病
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