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高原地区妊娠合并心脏病患者剖宫产术围手术期肺水肿的临床处理 |
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。体重 <2 500 g 2例，2 500～3 000 g 32例， >3 000 g 14例。新生儿Apgar评分1 min≥7分48例，3～6分12例， <3分8例，5 min均>7分。
二、讨论
肺水肿是各种疾病的病理生理发展过程中所引起的肺功能失调的一种表现，其发生与心肺功能不良及血管内外液体交换失衡密切相关。高原地区高寒低氧，风湿热发病率较高，且因医疗条件相对较差，部分患者不能及时就医而累及心脏瓣膜。正常妊娠后即可发生明显的生理性的血流动力学改变。循环血量比非妊娠期增加可达 30％～45%，左心室前负荷增加10％～20%。高原地区人群普遍存在肺动脉高压［2］，其潜在的病理因素和肺动脉压升高程度与海拔高度成正比，而肺动脉高压可致PCWP升高，最终导致肺水肿。因此，高原地区有心脏病的孕妇在妊娠期、分娩期及产褥期最初3 d内极易发生心功能衰竭和肺水肿，不但肺水肿程度较平原地区重，而且由于心肺功能不全，使低氧血症持续时间长、程度重，多数患者继发多脏器功能障碍综合征（MODS）。本组 65例患者根据高海拔地区MODS的诊断标准［3］，均有不同程度的MODS。所以，必须尽快在术前、术中及术后由麻醉医师、心内科医师及产科医师共同监护，根据患者CVP、SaO2等连续监测结果，综合有效地积极处理，采用剖宫产术，才有可能安全渡过围手术期，并改善各脏器功能，使已发生的MODS恢复。
妊娠合并心功能衰竭、肺水肿时，除非有产科并发症需要以剖宫产结束分娩者，原则上经阴道分娩［1］。本组结果显示，心功能在Ⅰ～Ⅱ级无明显肺水肿者，可在严密内科监护下经阴道试产，但凡在产程中表现心功能不全有进一步加重可能或并发肺水肿者，无论有无产科并发症均应在综合治疗的同时，积极行剖宫产术，较阴道分娩更为安全。
关于术中麻醉方式的选择，我们认为：对轻、中度心功能衰竭者首选连续硬膜外麻醉，不但具有并发症少的优点，而且由于肢体血管扩张，减少回心血量，减轻了胎儿娩出后大量血流突然回心而增加心脏的负担。本组31例在入院时心功能Ⅱ级者，有17例在硬外麻醉时心功能不全升为Ⅲ级，肺水肿加重，而转为全身麻醉。因此，对心功能不全有加重趋势者或Ⅲ级以上者，尤其肺水肿不能减轻时，在积极治疗的同时，应在全身麻醉下给予PEEP，使肺水肿所致的大量呼吸道涌液及时得到控制，使已经萎缩的肺泡单元重新张开，增加功能残气量，减少肺内分流、改善缺氧，使SaO2很快提高到0.90以上，尽可能地使氧消耗脱离对氧释放的依赖，保证组织水平上的氧供给，对高原地区患者各脏器功能的改善、逆转MODS有重要意义。本组有50例心功能Ⅲ级以上伴肺水肿者采用了全麻下PEEP，同时行改良快速剖宫产术，取得良好的效果，因在5 min左右取出胎儿，全麻药物不足以影响新生儿的呼吸，对母婴都是比较安全的。
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