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产伤性肛门括约肌损伤的诊治进展 |
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刘连杰 喻德洪 崔英
中年女性肛门失禁发生率为男性的8倍，分娩为其重要因素。分娩中会阴损伤可导致部分产妇近期或远期发生肛门括约肌损伤，出现肛门失禁。分娩导致的Ⅲ度会阴裂伤发生率为0.5%～2.5%，高达三分之一发生肛门括约肌损伤［1,2］，其高危因素有产钳助产、初产妇、婴儿体重超过4 000 g、臀位分娩等。
一、对产伤性肛门括约肌损伤的认识
肛门直肠节制功能依赖于盆底肌、耻骨直肠肌、肛门内外括约肌及其支配神经的结构和功能的完整；依赖于正常的直肠感觉、肛管感觉、肛门皮肤感觉和直肠肛管抑制反射；依赖于肛管的完整闭合、肛管直肠的正常容量和顺应性［1,3,4］。产后肛门括约肌损伤原因复杂，但主要为神经损伤及括约肌损伤两种。
1.神经损伤：1877年Gowers首次描述了直肠肛管抑制反射，当直肠扩张时肛管内括约肌发生短暂的松弛。之后证明肛管上部具有丰富的神经末梢和感受器，并认为这是反射形成的基础，有区分液体与气体的功能，对肛门节制具有重要作用［1］。研究发现，阴道分娩或器械助产的产妇较剖宫产患者有肛管感觉减退，阴部神经潜伏时间延长的表现，表明确实存在神经损伤。故多年来一直把分娩时盆底神经牵拉性损伤误以为肛门失禁的主要原因［4］。
2.括约肌损伤：Parks首先发现肛门失禁的产妇有外括约肌退行性变和纤维结缔组织增生，内括约肌也有类似病变，因此，对单纯神经损伤表示怀疑。1991年Burnett等［5］通过腔内B超检查彻底更新了传统的观点。认为女性“自发性肛门失禁”中，90％伴有明确的肛门内、外括约肌损伤或复合损伤，这些患者多为产伤所致。Gjessing等［2］及Vaizey等［4］发现，虽然初产妇阴道分娩时仅0.5％～2.5%发生括约肌断裂，但通过腔内B超检查发现，高达三分之一的产妇有临床上很难发现的肛门括约肌的隐性损伤，在这当中只有部分产妇近期发展为肛门失禁，另一部分则在更年期激素改变后出现肛门失禁［1］。这可能与并存的神经变性有关。内括约肌断裂可发生被动性肛门失禁，粪便排出时不自知；外括约肌断裂出现肛门紧急失禁，不能控制粪便漏出；外括约肌部分损伤出现应力性失禁，表现为腹内压增高时粪便节制困难。Toglia等［6］总结各家报道后认为，盆底肌、括约肌的损伤为原发因素，神经损伤随年龄增长而逐渐加剧，分娩造成的神经损伤多年后才出现肛门功能不全。
二、诊断
详细的病史和仔细的临床检查是正确诊断的基础，但Keating等［7］对肛门失禁患者研究发现，单凭临床资料和常规检查远远不够，经特殊检查后可发现有19％的患者失禁原因判断不准确，有16％需改变治疗方法。对肛门失禁的诊断常需以下多种方法配合进行。
1. 肛管直肠测压：肛管直肠测压是通过压力传感器将肛管直肠内的压力信号转变为电信号，经计算机处理后分析肛管直肠功能的方法。目前国内亟待普及。检测指标包括肛管静息压、缩榨压、内括约肌长度、肛管直肠容积、直肠肛管抑制反射等。肛门括约肌失禁产妇90％出现肛管静息压、缩榨压明显降低，42％出现括约肌长度、矢状对称指数降低［8］，部分患者出现直肠肛管抑制反射消失。
2. 盆底肌电图与阴部神经刺激实验：产伤性肛门失禁与肌组织病变和神经病变都有关，盆底肌电图、阴部神经刺激实验是肛肠动力学研究不可缺少的部分。盆底肌电图对检测盆底功能十分重要，通过检测动作电位和肌纤维密度可鉴别神经性肛门失禁，此时动作电位成多阶梯状，肌纤维密度增加。多电极检测可判断括约肌损伤部位［1,4］。阴部神经刺激实验是通过刺激骶2至骶4神经检测潜伏间期，潜伏间期延长提示存在神经病变［1,4］。肌电活动减弱、反常肌电活动、神经节病变是许多疾病，如儿童大便失禁、盆底痉挛综合征等的常见表现。
3.排粪造影：排粪造影是对模拟排便行放射学检测，可观察盆底肌肉功能、会阴下降程度、肛直角变化等。多用于诊断直肠粘膜套叠、耻骨直肠肌肥厚等排便困难性疾病，也可用来检查肛门括约肌损伤。用力加腹压时能保留注入的全部钡剂，即可确定为肛门有节制功能，不自主漏出大量钡剂是肛门失禁的可靠指标［9］。
4.腔内B超：直肠腔内B超可检测肛管括约肌的形态完整性，可测量肛管前、后、侧壁内、外括约肌的厚度，是目前诊断括约肌损伤的重要方法。直肠腔内B超对肛管齿状线上1.5 cm以下括约肌损伤诊断率较高［8］，阴道腔内B超则可准确观察肛管直肠前部括约肌损伤，对上部损伤敏感［1］。腔内B超也可通过观察回声紊乱来诊断会阴神经损伤后内、外括约肌的退行性改变。因此，腔[1] [2] 下一页
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