妇科腹腔镜手术后并发症观察

　　2 结 果

　　本文855例腹腔镜手术9例出现严重并发症, 并发症发生率为1.05%，其中术后腹腔内出血5例(0.58%),膀胱损伤和输尿管损伤各1例(0.12%)，腹壁穿刺孔出血2例(0.23%)。其中附件手术及子宫肌瘤挖出手术发生穿刺点出血2例(0.26%)，腹腔内出血2例(0.26%);盆腔炎性粘连无并发症发生;子宫全切或子宫加双附件切除术发生腹腔内出血3例(6.67%)，发生膀胱损伤及尿管损伤各1例(2.22%)，子宫全切手术并发症发生率达11.11%。9例并发症中2例穿刺点出血为腹壁出血需再次缝合;腹腔内出血共5例，其中2例术中及时发现，给予止血处理好转，3例为术后2～5 d出血加重，并出现发热行二次腹腔镜探查清理血块好转;膀胱损伤病人术中发现修补顺利，术后留置尿管1周;尿管损伤病人行开腹输尿管膀胱植入，病人恢复良好。

　　3 讨 论

　　3.1 腹腔镜手术严重并发症发生的原因

　　腹腔镜手术并发症国内外文献报道发生率为0.36%～6.29%[1,2]，本组发生率为1.05%。腹腔镜手术并发症发生率高低主要与手术范围、操作者技术熟练程度、手术难度等有关。应该引起重视的是腹腔镜手术的严重并发症，如血管损伤出血和脏器损伤，虽然发生率不高，但如果处理不及时，可给病人带来严重危害，甚至危及病人生命[1]。

　　3.1.1 出血 血管损伤出血是腹腔镜手术主要的并发症之一，也是病人死亡的主要原因。可因气腹针、套管针穿刺损伤血管，也可在腹腔镜操作过程的任何一环节损伤血管。①腹壁血管损伤：是由于套管针穿刺所致， 穿刺点选择和穿刺操作不当，血管位置辨认不清为其损伤原因。②后腹膜血管损伤：后腹膜大血管损伤(如髂血管、下腔血管等)最为凶险，多为穿刺失误所致。其发病率低，但后果极为严重，一旦发生往往需转为开腹手术。③断端或残端出血：可以在手术即刻发生，也可延迟发生，前者表现为出血或渗血， 后者常发生在蒂残端结扎不牢固，手术中未发现的渗血可发生在气腹压作用解除后，甚至手术后数日内。

　　3.1.2 脏器损伤 腹腔镜手术中的脏器损伤包括泌尿系损伤和肠管损伤等，主要是膀胱及输尿管的损伤。膀胱和输尿管损伤是子宫全切中最常见的泌尿系损伤，MAGE等[3]报道其发生率为1.6%，多发生于分离膀胱附近的粘连或宫颈膀胱间隙时，尤其是有盆腹腔手术史、盆腔炎、子宫内膜异位症、宫颈肌瘤等情况下，腹腔镜下子宫全切手术(TLH)处理子宫膀胱腹膜反折或腹腔镜辅助的经阴道子宫全切手术(LAVH)分离膀胱间隙时易发生损伤;或膀胱周围组织渗血电凝止血时;还可见于膀胱胀大或既往手术使膀胱上吊情况下进行套管针穿刺时。与膀胱损伤相比较，输尿管损伤发生率较低，但更不容易及时发现。本组资料中膀胱损伤和输尿管损伤各1例，发生率为0.12%，均发生于LAVH手术中，为经阴道分离子宫膀胱间隙时有粘连将膀胱误伤及输尿管误缝所致，1例膀胱损伤术中及时发现，1例输尿管损伤病人术后第2天发现，并再次手术。输尿管损伤常见于距输尿管膀胱连接部2～3 cm处或输尿管的骨盆段。肠管损伤少见但很严重，常为单极电凝损伤或分离严重粘连时引起的电损伤或机械损伤，包括小肠壁部分或全层损伤，术中不易发现。本组资料因大手术较少无肠管损伤发生。

　　3.2 腹腔镜手术并发症的预防和处理

　　腹腔镜手术的安全性和疗效取决于严格掌握手术的适应证，熟练掌握操作程序，安全有效地实施腹腔镜术的所有细节，熟悉器械及各种能源特性和盆腔的组织解剖结构，及时发现和处理并发症，将病人损伤减至最低[4]。

　　3.2.1 出血的预防 应详细了解病人的手术史，对术中粘连正确评估，选择正确的手术适应证;熟悉下腹壁和腹腔血管的分布特点，谨慎操作。在手术结束前，必须在降低腹压的情况下用灌洗溶液淹没手术部位，用水下检查法检查所有止血不当、不彻底，包括残端套扎不紧造成的内出血。预防出血的关键是在切断血管前阻断血流，可采用充分电凝闭合血管、圈套线结扎瘤蒂、缝合结扎血管、用钛夹闭合血管等方法。手术结束腹腔排气时应缓慢进行，避免已经止血的创面因腹腔压力骤减导致再次出血。同时，术后腹腔留置引流管也是必要的，可以观察出血情况，并减少腹腔积血及因此导致的感染。本组5例出血病人，2例由于术中分离粘连和电凝血管所致;3例病人为术后2～5 d发现，术中止血彻底，术后均未放置引流管，其中2例为附件手术，1例为子宫切除手术。1例病人术后第2天逐渐出现腹部穿刺孔周围皮肤大片淤血

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