经皮肾镜气压弹道并超声碎石治疗复杂性肾结石效果

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　复杂性肾结石病人29例,男20例,女 9例;年龄为16～67岁,平均 41 岁。结石直径>2.5 cm者25例，鹿角形结石20例，多发结石23例，感染性结石2例，孤立肾结石3例。29例均为阳性结石。其中15例病人近期接受过体外碎石术治疗,但结石未能排除。3例有手术史及肾盂输尿管连接部(UPJ) 狭窄。肾功能不全2例。

　　1.2 手术方法

　　采用持续硬脊膜外麻醉15例,全麻14例，患侧逆行插入F5 输尿管导管,外接生理盐水持续滴注产生人工“肾积水”。病人取俯卧位,垫高腹部,使用黑白B 超3.5 MHz 扇扫探头,一般在11 肋间或12 肋下、肩胛下角线至腋后线范围选择合适穿刺点。将18G穿刺针进入后组肾中、下盏或直接穿刺结石部位,见尿液溢出后引入导丝,退出穿刺针,使用筋膜扩张器或套叠式金属扩张器在导丝引导下逐号扩张至F24。采用Wolf F20.8经皮肾镜及瑞士EMS公司第三代气压弹道超声碎石机,将气压弹道频率设定为10～12 Hz,超声能量设置为50%。在灌注泵的冲洗下(压力不超过0.39 kPa)，对于硬度较高的草酸钙等结石,首先使用气压弹道碎石,再使用超声系统将结石进一步粉碎吸出;而对于硬度较低的结石,可直接使用超声碎石。术后常规留置 F5或F7 双J 管和 F14 硅胶肾造瘘管。术后 4～5 d复查腹部X线平片,无大块结石残余后拔出肾造瘘管,若有<2 cm的残留结石辅以体外冲击波碎石治疗。

　　2 结 果

　　29例病人中,单通道取石26例,双通道取石2例,手术时间40～260 min，平均130 min;另1例中转开放手术取石。有1例术中出血,输血800 mL,留置肾造瘘管行二期取石。肾造瘘管留置时间为5～30 d,平均8 d。本组均未出现气胸、腹腔脏器损伤等严重并发症。1周后复查 KUB,20例病人排净结石,结石清除率为71.4%(20/28)。有结石残留者行原通道或重建通道二次肾镜下碎石,或者辅以体外冲击波碎石治疗。随访6～12 个月,除1例因肾动静脉瘘行肾动脉栓塞外，其余无严重并发症。

　　3 讨 论

　　1976 年FERNSTROM和JOHANSSON首先应用经皮肾镜进行肾盂结石取石,创建了PCNL手术。但由于碎石和取石设备落后,临床应用受到限制。随着经皮肾穿刺技术和腔内碎石手段的不断完善， PCNL逐渐发展成为成熟的微创技术，PCNL采用X线或B超定位，穿刺针经皮肤穿刺到达肾脏预定部位，在肾镜或输尿管镜直视下采用气压弹道或激光碎石，并将结石碎屑清理出体外，碎石、取石效率较高。PCNL具有创伤小、恢复快、可重复进行等优点，对肾脏复杂性结石(多发性结石、结石大于2 cm、鹿角形结石)治疗效果明显优于开放手术及体外冲击波碎石术[1]。

　　传统的PCNL定位采用X线，具有简单容易掌握的特点，但是对医生和病人均有一定的辐射危害，尽管有人认为这样的损害非常轻微但对于长期从事PCNL的医生来说其对身体的损害是不可避免的。近年来，随着介入超声的发展，超声引导逐渐为大家所接受，通过逆行插管制造人工“肾积水”,超声横切面图像能清晰显示前后肾盏,直视下穿刺后组肾盏较容易成功。超声引导能对肾脏进行精确穿刺,与 X线透视并不冲突。在扩张置鞘时,X线透视较超声清晰,可以调整导丝至输尿管,并能及时发现导丝折曲。有条件的情况下，两者可以联合应用。

　　选择合适的穿刺入路是手术成功的关键，形成的皮肾通道着重考虑最接近肾脏及结石，并尽可能到达各个肾盏和肾盂开口，以利于最大限度地取净结石。一般来说，穿刺肾中盏能最大限度地兼顾各个肾盏及肾盂结石，手术实践显示，尽管采用肾中盏皮肾通道有着较大的取石优势，对肾上、下极的部分盏仍有盲区，术后配合ESWL将有效促进残留结石的排出;对于复杂性肾结石，若单通道难以完全清除结石，可采用多通道方法治疗，其中建立一个F24主通道进行碎石，其他为F16微造瘘通道进行碎石，既可以减轻创伤，又可以加快碎石，缩短取石时间，减少结石残留。本组有2例采用双通道手术的病人，效果满意。本组病人的一次性结石清除率为71.4%(20/28)，较文献报道的88.1%～91.0%

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