腹腔镜术后持续异位妊娠临床分析

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　选择1999～2005年间我院收治的异位妊娠481例，其中腹腔镜保守性手术278例，腹腔镜输卵管切除术203例，共发生持续异位妊娠14例，占总病例数的2.91%。14例患者年龄19～42岁，孕1～4次，停经38～70天，妊娠部位分别为壶腹部妊娠10例，峡部2例，输卵管伞端妊娠2例，术前测定β-HCG者11例，其中6例>3000mIU/ml。

　　1.2 手术方法

　　10例输卵管壶腹部妊娠行输卵管开窗取胚术，2例输卵管伞端妊娠行伞端吸胚术，2例输卵管峡部妊娠破裂行患侧输卵管切除术。

　　1.3 术后监测

　　术后3日测血HCG、β-HCG，较前明显下降(≥20%)且阴道流血增多者于次日出院，以后门诊随访至HCG正常。术后HCG不下降或下降不明显者继续住院观察。

　　2 结 果

　　2.1 PEP的诊断

　　术后血β-HCG升高或相隔3日两次血β-HCG下降<20%，可诊断为PEP。本文14例患者术后均有阴道流血不断，不同程度腹痛，血HCG、β-HCG下降幅度小或者升高的特点，其中1例失访，再次内出血入院。

　　2.2 PEP的治疗

　　14例患者中11例行保守治疗成功，其中9例行甲氨蝶呤(MTX)50mg/m2单次深部臀肌注射，2例除MTX注射外加服米非司酮(50mg，Bid，3天)。治疗期间监测血HCG变化，1周后β-HCG下降不理想的重复MTX注射，复查β-HCG至正常为治愈，治疗时间2-6周。3例因保守治疗效果不佳行腹腔镜探查术，其中2例行患侧输卵管切除术，1例因绒毛大网膜种植再次大出血，术中清除绒毛并电凝止血治愈。

　　3 讨论

　　腹腔镜手术因创伤小、恢复快、清除腹腔积血更彻底而被广泛应用于异位妊娠的治疗，其手术方式包括保守性手术及输卵管切除术，而保守性手术在保留输卵管、提高再次妊娠率的同时也增加了持续异位妊娠的可能，一般认为保守性手术后持续异位妊娠发生率5%～20%。有学者认为腹腔镜手术后PEP发生率高于开腹手术，其高危因素包括孕周、β-HCG水平、妊娠部位及手术方式等，其中以保守性手术方式最易发生PEP。本文14例PEP，12例为保守性手术后发生，与上述观点一致。

　　3.1 PEP发生的原因

　　(1)术式方面：保守性手术包括输卵管开窗取胚术及伞端吸胚术。有研究表明，输卵管妊娠后，膨大部位内主要为血块及妊娠物，而胚胎真正的着床部位在膨大部位的近宫端，若仅于膨大部位切开、切口不够大，则易遗留滋养细胞，滋养细胞继续生长导致PEP的发生。伞端吸胚术更是如此。另有研究表明：早期的异位妊娠滋养细胞层与输卵管种植部位界限不清，保守性手术易残留滋养细胞。本文12例PEP均发生在保守手术，可能是基于上述原因。输卵管切除术中取标本是关键。本文中有1例因当时对PEP缺乏认识，取出切除的输卵管时，管内容物因挤压部分散落于腹腔内，未能彻底清除，引起大网膜种植，导致再次出血的发生。

　　(2)孕周方面：小于6孕周的异位妊娠因滋养细胞层与输卵管种植部位界限不清而不易彻底清除;孕周短，绒毛过小，术中术后不易查找，也是早期异位妊娠发生PEP的原因。本文14例PEP中有3例发生在6孕周内的输卵管妊娠。

　　3.2 PEP的预防

　　(1)保守性手术：选择此术式的多为年轻有生育要求的患者，术者为了保留其患侧输卵管的功能，往往尽量减少对输卵管的过多刺激，术中切口过小，伞端吸胚不彻底，是造成PEP的重要原因。因此，腹腔镜开窗取胚术切口要足够大，须特别注意膨大处近宫端胚胎组织的清除，取胚术后要彻底冲洗管腔，以清除残余滋养细胞，并尽量避免采取伞端吸胚术。有学者提出，保守性手术中于患侧输卵管系膜注射MTX 20mg，可预防PEP发生。MTX作用机理在于抑制细胞型滋养叶细胞的增殖，进而影响中间型、合体型滋养叶细胞的形成，使残余滋养叶细胞增殖停止。亦有研究表明MTX是一种安全的抗代谢药物，并不增加再次妊娠的流产率、畸胎率、滋养细胞疾病的发生率，进一步论证了MTX术中注射的可行性。(2)输卵管切除手术：取出标本是关键。本文1例大网膜种植就是因为取标本不当所致，以往亦有绒毛穿刺孔种植的报道。因此标本需于盆腔内装袋完整取出以免种植。(3)正确选择手术方式：对小于6孕周的输卵管妊娠应尽量避免选择保守性手术。更有学者建议，凡有PEP高危因素的患者，如对侧输卵管正常，应尽可能采取患侧输卵管切除术以防PEP的发

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