【摘要】 目的：探讨妊娠期重症肝病(简称妊娠重肝) 的病因，综合治疗及终止妊娠时机、方法的选择对妊娠结局的影响。方法：对14例妊娠重肝患者的临床资料包括病因、临床表现、治疗方法和转归进行调查分析。结果：14例晚孕合并重肝者乙型肝炎病毒(HBV)感染9例(占64.3%)。14例患者确诊后均予综合治疗(即护肝降酶降黄，尽快尽早地使用血浆、白蛋白、纤维蛋白原、凝血酶原复合物)，其中13例待生命体征稍平稳后，立即行剖宫产术终止妊娠，12例(92.3%)产妇得以生存，13例(100%)婴儿均存活。1例经阴道分娩，产妇生存，新生儿因早产死亡。结论：HBV感染是妊娠重肝的主要病因;一旦确诊，在综合治疗基础上尽快终止妊娠，短期不能阴道分娩者立即行剖宫产术终止妊娠，是防止妊娠重肝患者病情进一步加重和提高生存率的关键措施。
【关键词】 妊娠合并重症肝病; 病因; 综合治疗; 终止妊娠
妊娠合并重症肝病(以下简称妊娠重肝)者往往病情严重，临床表现复杂、病死率高，发生在妊娠各期的重症肝病(简称重肝)更有其独特之处。由于妊娠已造成孕妇肝脏负担加重,若发生重肝则使患者的肝脏负担进一步加重，因此妊娠重肝具有发病急、进展快的特点，即在短期内出现凝血功能障碍、肝性脑病、中毒性肠麻痹、水或电解质紊乱、肝肾综合征、急性肺损伤等并发症，病死率可高达80%，是造成我国孕产妇死亡的主要原因之一。我院自2007年1月～2008年3月共收治妊娠重肝孕妇14例，现将其病因、临床表现、生化特点及妊娠结局进行分析，并总结治疗经验。
1 临床资料
1.1 一般资料
2007年1月至2008年3月，我院产科共收治268例妊娠期肝病孕妇，其中14例表现为妊娠晚期黄疸骤然进行性加深伴明显消化道症状，产后出现大出血、肾功能不全、昏迷。按急性肝衰竭(AHFP)诊断标准[1]诊断为AHFP。孕妇年龄23～30岁，平均孕周33周(28～40周)，12例初产妇，2例经产妇。14例中11例临床诊断为妊娠期暴发性肝炎(FHP)[其中9例为乙型肝炎病毒(HBV)感染，占64.3%;2例为戊型肝炎病毒(HEV)感染，占14.3%];3例临床诊断为妊娠急性脂肪肝(AFLP)，占21.4%，AFLP的诊断标准参照文献[2]。14例病人中5例有胆酶分离，总胆红素(TB)26～367 mmol·L-1;11例有低蛋白血症，其中6例白蛋白(ALB)显著降低，<30 g·L-1;10例出现胆碱酯酶(CHE)升高，乳酸脱氢酶(LDH)降低，间接胆红素(TBA)升高;14例病人均出现凝血功能异常，凝血酶原时间(PT)明显延长，凝血酶原活动度(ACT)明显下降;就诊时6例肾功能异常，治疗过程中7例发生肾功能衰竭;4例轻度贫血，3例白细胞明显升高，11例尿胆红素阳性，7例尿蛋白阳性。8例合并妊娠高血压疾病，3例并发脑病，3例发生胎儿窘迫。产妇生存13例，死亡1例(为AFLP患者);新生儿死亡1例。
1.2 检测项目
(1)血清肝炎病毒免疫标志：采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测血清抗甲型肝炎病毒(抗HAV)、HBV标志(HBVM)、抗丙型肝炎病毒(抗HCV)、抗丁型肝炎病毒(抗HDV)、抗HEV、抗HBVIgM和抗巨细胞病毒IgM(抗CMVIgM)。(2)肝、肾功能及凝血功能：采用全自动生化仪测定血TB、丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)、CHE、LDH、TBA、ALB、肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、PT、ACT、部分活化凝血酶原时间(APTT)、纤维蛋白原(FBG)、凝血酶时间(TT)。
1.3 结果
14例病人中，12例于入院后确诊为重肝，经积极纠正一般状况，2 d内即行剖宫产术终止妊娠，母婴均生存;1例在外院就诊，转入我院后因胎儿窘迫引产，产后产妇生存，婴儿死亡;1例在外院因胎儿窘迫而行剖宫产术，新生儿存活，产妇12 h内黄疸进行性加深而转入我院，确诊为AFLP，后因并发DIC、妊娠高血压疾病、脑病Ⅲ度、肾衰，于产后8 d死亡。
2 讨 论
2.1 病因分析
引起重肝的常见病因包括药物(如乙酰氨基酚)、病毒感染、遗传性肝脏病(如肝豆状核变性、红细胞生成型原卟啉病)、自身免疫性肝炎、AFLP等。由本组资料可以看出，HBV感染依然是妊娠重肝的首要原因(本资料中占64.3%)，其次为AFLP，HEV感染也是妊娠重肝的常见原因。
妊娠重肝是妊娠晚期严重的合并症，一旦发生，母婴的死亡率极高，尤其妊娠合并慢性重型肝炎是在慢性活动性肝炎
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