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逆行交锁髓内钉治疗股骨远端骨折 |
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骨远端骨折是关节周围的骨折，治疗上要求骨折解剖复位、坚强内固定和关节早期功能锻炼，以达到关节功能的最大程度的恢复。以往多采用95°髁钢板及动力髁螺钉治疗股骨髁上骨折和髁间骨折，两种内固定也是目前应用比较广泛的内固定材料，但对术者的要求比较高，髁钢板的瞄准系统需要三维平面的准确定位，入钉点要求严格，只要其中一个方向出现偏差，将导致骨干轴线的偏移，出现膝关节内翻、外翻、旋转畸形及钢板断裂［2］等并发症。他们存在操作复杂、创伤大、感染率高，对骨质疏松及髁间严重粉碎骨折难以达到有效固定，钢板应力遮挡大，去除钢板后易发生再骨折。
Green，Seligson和Henry设计的股骨逆行交锁髓内钉(GSH)，由股骨远端进钉，明显扩大了髓内钉的使用范围。股骨髁上逆行髓内钉的设计原理更符合骨折部位的生物力学，是一种均分负荷型的内固定装置，允许负荷通过骨折部位［3］，可以有效的控制骨折远端向后移位和旋转移位，有助于力线的恢复和稳定，大多数病例在早期就可进行膝关节的主动功能锻炼，操作相对简单，对骨折部位的血运损伤小。适合A、C1和C2型骨折，在临床上得到了广泛的应用［4］。
手术要点：a)进针点的确定非常重要，是手术的关键。要求在髁间切迹的中央进针，在后交叉韧带的前方，确保进针点位于股骨两髁的正中心。要参照股骨髁来调整髓内钉入口的对线方向，因此时股骨干尚未与股骨髁完全复位，故不应将股骨干作为参照，否则易导致膝内外翻畸形。b)对于手法复位失败的闭和骨折采用小切口或有限切口。术中应注意骨折复位与保护骨折块血供并重的原则［5］，血运破坏其不利因素可能远大于解剖复位带来的好处［6］，故术中应摒弃为解剖复位而大量剥离骨膜及骨折块上软组织的方式。c)髓内钉尾应以距关节软骨面下2～5 mm为准，钉尾过长可造成膝关节屈曲时与髌骨撞击，过深可导致二次取钉困难。d)入钉方向应有5°～10°的外翻角，如果与股骨髁关节面垂直，会出现内翻畸形。正确的方向是在C型臂X线机透视下正侧位均在股骨干髓腔的轴心。
对于关节周围的骨折，术后早期关节功能锻炼是防止关节功能障碍的关键。股骨逆行交锁髓内钉可靠的固定为早期功能锻炼提供了保证，应强调早锻炼，晚负重的原则。赵昌平等［7］报道，术后早期借助CPM行膝关节功能锻炼，取得良好效果。早期CPM功能锻炼可以减少肿张，防止关节黏连、挛缩、僵硬，有效提高关节活动度，同时改善软骨细胞的代谢，避免创伤性关节炎的发生。功能锻炼前应对骨折治疗的稳定性及患者的其他情况进行客观评估，制定个体化的康复锻炼。
逆行交锁髓内钉也存在一定的局限性，需两次进入关节腔，对膝关节的结构会造成一定的损害。膝部疼痛及膝关节活动受限是应用逆行交锁髓内钉术后最常见的并发症。除了股骨髁部骨折和膝关节韧带结构损伤的因素外，其中逆行穿钉路径引起的髌腱炎及膝关节内外异位骨化、黏连而导致的关节挛缩是其主要原因。为了减少并发症的发生，术中不能损伤股四头肌的伸膝装置，不剥离髌上囊，用可吸收丝线缝合关节囊。手术结束前应注意清理关节内碎屑，以免引起术后关节交锁和关节面磨损。
逆行交锁髓内钉治疗股骨远端骨折虽然有髌骨撞击综合征，远期后交叉韧带机化，髌下脂肪垫劳损，关节软骨退化等问题。但其操作简单、创伤小、影响骨折周围血运少，利于骨折愈合的特点，特别适合A、C1和C2型骨折，掌握其适应证就可取得较好的疗效。
【参考文献】
［1］Merchan EC，Maestu PR，Blanco RP.Blade plating of closed displaced supracondylar fracture of the distal femur with the AO system［J］.J Trauma，1992，32(2)：174²178.
［2］宋忆非，姜其为，周之德.逆行交锁髓内钉治疗股骨远端粉碎移位骨折［J］.中华创伤杂志，2000，16(5)：174²178.
［3］荣国威，翟桂华，刘沂，等.骨科内固定［M］.北京：人民卫生出版社，1995：208.
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