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小腿皮神经营养血管逆行岛状皮瓣修复踝周创面 |
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源于隐动脉和膝下内动脉，中下段营养血管主要来自胫后动脉肌间隙支。在内踝上3.0～5.0 cm处有恒定胫后动脉穿支，可在此设计逆行皮瓣旋转点。
3.2 皮瓣的优缺点及适应证 踝周深部组织外露创面传统的修复方法主要是采用交腿皮瓣，小腿带蒂的动脉岛状皮瓣、游离皮瓣［3］。交腿皮瓣由于术后需固定于强迫体位且需二次断蒂，目前已经较少使用；小腿带蒂的动脉岛状
皮瓣由于需损伤一条主要血管，也不作为首选；游离皮瓣由于手术时间长，技术要求较高，限制了在广大基层医院的推广，且供受区常常不在同一术野，所以手术有时需更换体位，消毒铺巾，增加术后感染概率，而一旦游离皮瓣感染对血运的影响较大，如果失败对患者来说损失较大。小腿皮神经营养血管逆行岛状皮瓣术后不需固定强迫体位，无需二次断蒂，不损伤主要血管，手术在同一术野，操作简单、时间短、创伤小、蒂部旋转方便，皮肤质地厚度与踝周组织接近，是修复踝周皮肤软组织缺损创面的理想术式。该类皮瓣的动脉血供可靠，但由于静脉回流主要靠神经干供血动脉的伴行静脉及筋膜层的静脉网迷宫式回流，术中皮瓣切下时皮缘出血活跃，但缝合3～5 d后可能出现皮瓣淤肿、起水泡。根据临床观察，皮瓣术后淤肿程度与皮瓣蒂长、切取面积呈正相关。本组病例中1 例皮瓣切取面积10.5 cm×8.0 cm，术后远端出现少许坏死，考虑与皮瓣面积较大，静脉回流负荷较重有关。另1 例皮瓣大部分坏死，考虑与患者65 岁高龄，常年高血压致血管硬化有关，所以对高龄、常年高血压、糖尿病患者来说，此类皮瓣慎用。由于皮瓣切取时需切断一条皮神经，术后其支配区会出现感觉障碍情况，但随时间推移，3～6个月后逐渐恢复或大部分恢复。
3.3 手术要点及注意事项 术前最好用超声多普勒探测出穿支作为旋转点。皮瓣设计应较创面放大约15％～25％，切取时先在近端切开皮缘，皮下找到神经，牵拉，明确神经走行，保证皮瓣设计以神经血管网为中心，不偏离，从而血供得以保障。在深筋膜层以下切取皮瓣手术创伤小、出血少、操作简单且可保证血管网完整，逆行掀起皮瓣时注意皮瓣皮下与深筋膜缝合数针，避免血管网与皮瓣分离。蒂部是以神经血管网为中心左右宽1.5～2 cm的皮下、深筋膜及其上宽约为1.0～1.5 cm的皮桥组成，皮桥与皮瓣相连呈网球拍样，有利于皮瓣翻转后完全闭合创面，同时减轻蒂部受压，利于静脉回流。蒂部太窄易损伤神经旁血管网，太宽的蒂部非但不能增加血供，还会加重皮瓣静脉回流负荷且翻转后缝合困难。由于踝部皮肤较紧张，本组病例中我们均采用明道转移。皮瓣与创缘缝合不能太密，术后创缘渗血可减轻静脉回流负荷，皮瓣下方常规放引流避免积血。对神经伴行的大、小隐静脉的处理，我们依据张世民等［4］的研究，除其中1 例因为前足部毁损，术中见浅静脉干无怒张，未予处理外，其余病例均常规蒂部结扎，从术后效果看，此处理方法是可行的。
【参考文献】
［1］Masqulet AC，Romana MC，Wolf G.Skin island flaps suppied by vascular axis of the sensitive superficial nerves：anatonic study and clinical experience in the leg ［J］.Plast Reconstr Suty，1992，89(6)：1115²1121.
［2］钟世镇，徐永清，周长满，等.皮神经营养血管皮瓣解剖基础及命名［J］.中华显微外科杂志，1999，22(1)：37²39.
［3］罗锦辉，罗力生，陈力生，等.小腿及足踝部软组织的缺损的显微外科的治疗［J］.中华显微外科杂志，1996，19(2)：113²114.
［4］张世民，顾玉东，李继峰.浅静脉干不同处理方法对远端带蒂皮瓣影响的实验研究［J］.中华手外科杂志，2003，19(1)：36²38.
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