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一期减压骨折固定植皮治疗小腿筋膜室综合征 |
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【关键词】 骨折
骨筋膜室综合征是指骨、骨筋膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室区域内，由于不同原因所致压力升高，使组织的微循环灌注不良，导致以肌肉和神经急性严重缺血为特征的一种疾病。以胫腓骨骨折后发生最多［1］。尤其交通、矿产、暴力损伤，此征并非少见，处理不当，将引起肢体残废，甚至危及生命。过去对骨筋膜室综合征先切开减压，骨折固定、张力缺损创面包扎换药。7～8 d后肿胀消退，二期缝合或植皮消灭创面［2］。这样，病人病程长，痛苦大，医疗费用高，易感染。行一次性切开减压，室腔置管引流、骨折固定、张力创面整张植皮，术后常规行20％甘露醇250 mL，每日3～4次脱水治疗3 d取得了满意的效果。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组15 例，男11 例，女4 例，年龄21～68 岁，平均38 岁。致伤原因：交通伤9 例，坠落伤1 例，挤压伤2 例，重物砸伤3 例。就诊时间1～12 h，平均3 h。胫腓骨骨折14 例，无骨折1 例。合并伤：颅脑损伤1 例，腰椎骨折1 例，外伤性脾破裂1 例，开放性骨折3 例。固定例数与总例数不一致，行胫骨交锁髓内钉固定6 例，胫骨上段解剖钢板固定3 例，胫骨下段钢板内固定1 例，胫骨中段点钢板内固定2 例，单臂式外固定器固定2 例。全部病例入院前及入院后小腿高度肿胀、疼痛剧烈、张力性水疱、足趾麻木、被动活动疼痛难忍，足背动脉未触及或触及不明显。
1.2 手术方法 硬膜外麻醉、禁用止血带，应用朱通伯［3］的手术方式。即根据受累间室，可作2个长波浪形切口，a)小腿前外侧切口起自胫骨结节外侧，沿胫前肌外侧缘至外踝内上方3～5 cm，切开皮肤后纵形切开受累筋膜室，切开胫前筋膜及外侧筋膜室；b)小腿内后侧切口：起自胫骨内缘，沿腓肠肌、比目鱼肌内侧缘至内踝内后方3～5 cm波浪形切开皮肤，在此切口可同时作胫后浅室及胫后深室减压，清除坏死组织及淤血，对有活动性出血予以处理。术中根据骨折情况、皮肤条件酌情选用相应的内外固定材料固定胫腓骨(钢板一般置于胫骨外侧)，并在切口的室腔内、骨折断端置管术后接负压引流。除有大量肌肉组织坏死，感染重，无法一次彻底清除，行换药二期缝合植皮外，切开减压的张力创面均一次取相应大小的中厚皮缝合打包包扎。
1.3 术后处理 严密观察患肢末梢循环，除使用止血、抗生素预防感染外，常规应用20％甘露醇术后48～72 h根据患肢肿胀、引流量的情况，酌情拔除，2周拆线。
2 结 果
15 例患者均随访6～36个月，平均2年，术后切口及植皮创面一期愈合，除1 例因合并腓总神经损伤有后遗症外，余未出现肌肉萎缩、爪形趾、缺血性肌挛缩及运动障碍，均能行正常工作及劳动。
3 讨 论
骨筋膜室综合征早期临床诊断依据是［4］：a)患肢受挤压等外伤史，普遍肿胀并有剧烈疼痛；b)骨筋膜室触及张力增高，明显压痛；c)肌肉活动障碍；d)骨筋膜室中肌肉被动活动时疼痛；e)足趾麻木，足背动脉未能触及；f)骨筋膜室内压大于30 mmHg应即时进行手术切开减压，切开减压是早期治疗骨筋膜室综合征的最有效方法。尤其在发病8～12 h内切开效果最好。故有学者主张“宁可过早切开，不可失之于观察”［5］。切开减压的方法有大切口、小切口两种。我们采用大切口，此法有如下优点：a)切开充分，减压彻底；b)可充分观察受损肌肉的[1] [2] 下一页
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