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左小腿严重烧灼伤完全离断再植成功 |
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孙占胜 蔡锦方 陈波 徐能章
1994年4月,笔者成功地再植1例左小腿中1/3严重烧灼伤完全离断肢体。现报告如下。
病例介绍
患者,男,30岁。1994年4月30日工作中不慎被1 200℃炼钢炉内出炉的热钢筋将左小腿烧灼离断。查体:意识清楚,血压10/6.7kPa(75/50mmHg),心率110次/分,左小腿自中1/3处不规则完全离断,伤肢近端皮肤Ⅲ度烧伤面积约8cm×20cm,断肢远端Ⅲ度烧伤面积约5cm×20cm。肢体离断处血管、神经及软组织为焦炭样改变。首先行多通道输血、输液抗休克治疗,血压提升到12/8kPa,在抗休克同时行再植术。为避免断面清创修整过多影响肢体长度及术后功能恢复、清创过少致清创范围不够,造成再植失败,故肢体缩短约2.5cm。全部清创过程及再植手术均在显微镜下操作进行。再植时首次使用Bastiani式单侧外固定架将胫骨加压外固定,其固定效果很好［1］,但给断肢再植手术的显微镜下操作带来相当大的难度。胫前、后动脉由于烧伤后卷缩,清创后发现各缺少约4cm,取同侧小腿静脉移植修复,放血后小腿远端一次通血成功,再通血时间为肢体离断后7小时。依次缝合神经、肌肉。离断处肌肉组织烧灼严重,缝合难度大,分别将小腿各肌群在不同平面缝合,尽可能防止术后小腿肌肉在同一平面粘连而引起小腿及足部运动功能障碍。对离断处烧伤的皮肤缺损区采用推转、V-Y推移皮瓣覆盖血管、神经吻合处创面,其余烧伤创面待Ⅱ期再行修复。术后常规抗感染、抗凝及解痉治疗,尤其注意低血压休克及离断肢体再灌注损伤、毒素及组织代谢产物引起肾功能衰竭。记24小时液体出入量,观察尿量和尿液颜色,定时行血气分析。术后第1天,再植左小腿轻度肿胀,有少量水泡形成,24小时尿量200ml,出现肌红蛋白尿,患者意识清楚,再植肢体血运良好,注重保护患者肾功能。术后第4天,尿色逐渐变浅,1周后尿液恢复正常颜色。保持烧伤创面清洁、干燥,术后3周行切痂植皮术。早期行患肢功能活动,以利于功能恢复和促进骨折端愈合。术后随访20个月,左小腿及足趾远端血循环良好,感觉、触觉均有一定恢复,足底及足内侧较足外侧感觉好,前者两点辨别觉2.5cm,后者两点辨别觉4cm,再植小腿踝关节活动恢复至背屈10°、跖屈30°。按照断肢再植下肢功能评定标准［2］,患者再植肢体功能达Ⅱ级,神经修复后的功能评价为M4+S4(肌力4+级),术后效果满意。
讨 论
最大限度恢复肢体的功能,肢体成活好,外观佳,感觉及运动功能恢复满意,才能称为“再植成功”。本例为小腿烧灼伤完全离断并伴有伤肢软组织烧伤,离断处血管、神经及软组织烧伤严重,并有皮肤缺损,既要保证肢体成活,又要顾及术后肢体的功能恢复,其手术难度很大。
1.全身情况及断肢局部的处理:尽量缩短肢体缺血时间,在抗休克同时及早进行再植术。离断处Ⅲ度烧伤,软组织肿胀明显,伤情判断困难,要求在显微镜下仔细辨别损伤范围。皮肤缺损部分的小腿前侧用内侧筋膜推转皮瓣,后侧用V-Y推移皮瓣修复,这样可防止皮肤环形瘢痕挛缩影响再植肢体的功能,其余烧伤皮肤待Ⅱ期手术修复,以防止过多的损伤。
2.再植难点及处理方法:断端血管、神经及软组织为焦炭样,清创范围尽最大可能掌握准确,避免过多地切除正常组织或清创范围不够而影响再植成功。注意血管本身质量及快速、准确、高质量地吻合血管。神经的修复争取Ⅰ期精确地缝接每条神经,行束组加外膜缝合,保证神经束的相对准确对位。采用Bastiani式单侧外固定架,防止内固定带来的再损伤,术后烧伤创面便于换药并能早期进行患肢各关节功能活动。
3.术后处理及康复治疗:因断肢同时合并有严重烧灼伤,增加了肢体成活及术后功能恢复的难度,除了再植后常规处理外,要谨慎处理烧伤创面并防止感染发生导致再植失败。早期行伤肢各关节被动活动,防止关节挛缩和肌腱粘连,同时配合理疗、体疗,辅以CPM行患肢功能训练。断肢为烧灼伤性离断,软组织有部分粘连很难避免。再植胫神经分布区感觉良好,足前外侧感觉欠佳,手术后4个月行腓浅神经松解术。术后8个月,足背及足外侧感觉恢复情况满意。
作者单位:陈波 徐能章 250031 济南,济南军区总医院骨创伤科
孙占胜 山东省省立医院显微外科 250021
参考文献
［1］孙占胜,蔡锦方,孙宝国,等.Bastiani式单侧外固定架治疗股骨髁上骨折.中华创伤杂志, 1997, 13∶45.
［2］王成琪,陈中伟,朱盛修[1] [2] 下一页
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