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小腿皮神经营养血管逆行岛状皮瓣修复踝周创面 |
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行岛状皮瓣：以外踝与跟腱连线中点õ窝中点连线为轴线，外踝上5～7 cm处为旋转点，皮瓣位于轴线两侧，根据创面皮肤缺损情况在小腿中、远段设计皮瓣。b)隐神经²大隐静脉营养血管逆行岛状皮瓣：以内踝前缘与股骨内上髁连线为轴线，内踝上3～5 cm处为旋转点，皮瓣位于轴线两侧，根据创面皮肤缺损情况在小腿中、远段设计皮瓣。
1.2.2 皮瓣的切取 以腓肠神经营养血管逆行皮瓣为例。先行受区清创(见图1)，如果合并骨折先处理骨折，碘伏无菌纱暂时包扎。依创面在小腿设计好皮瓣(见图2)，先横行切开皮瓣近端皮缘约4 cm，在皮下找到小隐静脉，以此为标志，在其附近找到腓肠神经，提起神经使其有一定张力。在远端皮下触及神经走向，调节皮瓣位置，保证其位于神经血管束两侧，切开皮瓣与旋转点之间的皮肤，真皮下向两侧分离并牵开，即可见神经及小隐静脉走行。再切开皮瓣周缘，皮下与深筋膜缝合数针防止血管网与皮瓣分离。近端切断、结扎小隐静脉，切断腓肠神经，由深筋膜下向远端逆行掀起皮瓣，蒂部切取以神经为中心，左右保留宽约2 cm深筋膜，至旋转点后无张力下通过皮下隧道或开放隧道转移到受区，松止血带观察皮瓣血运好后，皮瓣与受区创缘疏松缝合，皮瓣下常规放引流条。供区取全厚或中厚皮片打包植皮，面积小的可直接拉拢缝合。
2 结 果
术后13 例皮瓣，11 例全部成活；1 例远端部分坏死，经换药后痊愈；1 例大部分坏死，患者拒绝再手术。随访5～15个月，皮瓣质地柔软、弹性好，外形满意，颜色接近正常，踝关节活动正常，患者对皮瓣外形及功能满意(见图3)。供区植皮全部成活，外形满意。
3 讨 论
3.1 应用解剖 Masquelet等［1］于1992年首先报道皮神经营养血管皮瓣解剖学研究，解剖发现每一条皮神经均具有一条血管轴，在其营养神经的同时也营养相应区域的皮肤，基于此在临床上设计了以皮神经为标记，以其营养血管轴为滋养动脉的皮瓣并取得了成功。钟世镇［2］等的进一步研究显示：皮神经干的血供是多元性、节段状分布，形成纵向神经旁血管网，与神经皮穿支及神经内血管网广泛吻合，组成了皮神经营养血管轴，营养皮神经的同时也发出分支到皮神经邻近的皮肤营养皮肤，并且与邻近的皮肤血管网有丰富的吻合交通。以上研究为切取皮神经营养血管皮瓣提供了解剖依据。皮神经营养血管网在皮下接受深部血管发出的肌皮穿支、肌间隙(隔)穿支、直接皮支，同时这些穿支也营养皮肤与皮下，利用深部血管的穿支，到皮神经营养血管网，继而到相应皮肤与皮下，为切取逆行皮神经营养血管皮瓣提供了解剖依据。
腓肠外侧神经于õ窝内起自腓总神经后延腓肠肌外侧头表面下降，穿出õ筋膜后走行于小腿后外侧部浅筋膜，大部分(82.9％)逐渐向中间靠拢。腓肠内侧神经由胫神经发出，伴小隐静脉在浅筋膜深部下降，走行于腓肠肌两头之间沟内(71.3％)或肌内(28.7％)，约在小腿中部与腓肠神经交通支汇合成腓肠神经。由腓肠内侧神经和(或)腓肠外侧神经单独组成非吻合型占46.9％，由腓肠内侧神经和腓肠外侧神经共同组成双腓肠神经占9.4％。浅出深筋膜后伴小隐静脉向外下方行至足外侧，沿途发出2～3分支，布于小腿后外侧下半或下1/3。腓肠神经营养动脉来源于腓肠浅动脉(õ窝中间皮动脉)和穿动脉，中上段主要为腓肠浅动脉提供血供，中下段主要由穿动脉提供血供，而穿动脉则来源于腓动脉肌间隔穿支和胫后动脉肌皮支，在外踝上6.5～7.0 cm处有恒定穿支，可在此设计逆行皮瓣旋转点。
隐神经发自股神经，在股下部穿内收肌管后下行至缝匠肌与股薄肌间，多以单股形式浅出深筋膜，一直位于皮下组织，至小腿下1/3分为两支：一支继续延胫骨内侧缘下降至内踝，另外一支经踝前下降至足内侧缘；在小腿上1/3和中1/3，隐神经位于大隐静脉后方；小腿下1/3则位于大隐静脉前方。隐神经营养血管皮瓣上段主要来上一页 [1] [2] [3] [4] 下一页
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