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弹性髓内钉固定治疗儿童股骨干骨折 |
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、横向稳定性及抗旋转稳定性，骨折固定后能有效防止骨折再移位、成角和旋转；?譼?訛操作简单：手术操作远离骨折端，采取闭合复位插针，对骨及周围软组织影响小，属于骨折治疗的“微创技术”；?譽?訛避开骨骺板进针，避免了TEN在插入和内置时可能造成的骨骺板损伤；?譾?訛拔除方便，可以利用小切口在门诊完成。
３.2 TEN和Ender钉的比较：尽管TEN和Ender钉都是可屈钉，提供弹性髓内固定，但两者是有区别的：?譹?訛固定原理及技术是不同的。Ender钉固定原理是通过钉的弯曲插入和堆积来增加“髓内填充（canal fill）”作用［4］。TEN技术是通过平衡两个相对柔韧植入物的力来达到纠正骨折移位的效果。其中钉与骨皮质的三点接触是骨折稳定的基础，要求进针点对称、钉的直径、弧度和长度必须一致，如此才能产生“内夹板”的作用［1］。?譺?訛材料不同。Ender钉材料是不锈钢，TEN是钛合金，Ender钉比TEN弹性差。?譻?訛TEN的结构设计使其操作更加符合微创手术的特点，特别是圆弧型的弯头设计为闭合复位时髓内钉的腔内折弯和顺利穿过骨折端提供了方便，而且避开骨骺板进钉操作，避免了TEN在插入和内置时可能造成的骺板损伤。
３.3 TEN固定的适应症及术后处理问题：TEN的最佳手术适应症是长骨干的横形、短斜形和短螺旋形骨折［9］。TEN固定的缺点是控制骨折端旋转能力不足。在治疗斜形骨折，特别是大斜形骨折时不能很好地控制纵向移位。对于有分离碎骨块的粉碎性骨折一般不用，股骨远端段骨折因离进针点太近，要慎用。对于超过50公斤或大于11周岁的儿童，因术后并发症问题，有学者提出应慎用［1］。对于术后是否需要外固定以及固定的时间、方法等问题，医师间的做法不一。有学者主张，应根据骨折的类型及稳定程度来决定［5］。对于股骨横形、稳定骨折，术后佩带膝关节支具可以部分负重，对纵向稳定不足的骨折应石膏固定几周，防止成角畸形或缩短移位。本组病例TEN固定后均加用小夹板外固定，4～6周后拆除行功能锻炼，对治疗不配合或肥胖的患儿应延长外固定时间2周左右。应在有明显的骨痂生长后，才允许下地负重。本组有1例股骨骨折治疗后出现1cm之内的患肢短缩，其原因是下地负重过早所致。
３.４ TEN操作时应该注意的几个问题：?譹?訛TEN直径 的选择非常重要，钉越粗产生的弹力就越大，固定就越牢靠，但插入的难度也随之增大。文献中认为TEN的粗细选择应该以髓腔最狭窄部位直径的40%为依据［8］。笔者采用5～10岁使用2.5mm、超过10岁使用3mm直径髓内针的方法，效果良好。?譺?訛髓内针尾端要求埋在骨骼的旁边，稍微作点折弯，防止髓内针向髓腔内滑脱。尾端留置骨外长度为1～1.5cm左右，过长容易引起与皮肤和周围组织的摩擦，发生“激惹”现象。Flynn［1］报道了TEN治疗58例儿童股骨干骨折，有8例发生钉尾“激惹”现象，发生率为17%。笔者采用尾端外留1cm，没有发生“激惹”现象，也没有发现钉尾滑移。?譻?訛TEN本身不具备矫正旋转畸形的作用，因此复位时应注意旋转畸形的矫正。由于TEN抗旋转能力的不足，要防止固定后旋转畸形的重新产生。?譼?訛闭合复位与开放复位问题。采用闭合复位插钉从理论上具有优势，但在实践中并不是所有的骨折都可以闭合复位成功。如一味强调闭合手术，不顾骨折的具体情况，强行反复闭合复位，反而会加剧骨折部位的软组织创伤，干扰骨折愈合过程。对难以闭合复位的骨折，笔者的做法是先不复位骨折，当TEN的弯头接近骨折端时，助手牵拉上下肢体，然后复位骨折。如不成功，在骨折端作一小切口，用小的持骨器协助复位近折端，以帮助髓内针顺利穿越骨折端。然后在C臂机透视下整复骨折，骨折复位后关闭软组织切口，使手术再次转化为闭合操作。这样操作，无论软组织损伤还是出血情况，都比钢板内固定要小得多，对软组织以及局部血管的损伤也较小，有利于骨折愈合。笔者在随访中观察发现，小切口开放复位插钉病例与
闭合复位插钉病例在骨痂生长和愈合时间方面，并无明显的差异。
【参考文献】
［1］ Flynn JM, David Skaggs, Paul D Sponseller, et al. The operative management of pediatric fractures&上一页 [1] [2] [3] [4] 下一页
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