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锁定接骨板在肱骨近端骨折治疗中的应用 |
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功能恢复、肱骨头血运影响大小及软组织完整性等多方面因素［4］。对于是否采取保守治疗或手术治疗一直存在着争议，一般认为大部分的骨折采取保守治疗能够取得较满意的疗效［5］。但对于三部分和四部分骨折闭合复位的效果不理想，大概只有10％的患者肩关节功能能取得满意的疗效［1］。随着人们对肩关节功能要求的提升，手术治疗肱骨近端骨折被越来越多的临床工作者所采用，但内固定的选择也存在着较大的分歧。其他内固定有张力带、拉力螺钉、克氏针、双管型钢板、“T”型钢板、髓内钉等，有报道指出使用这些内固定存在螺钉松动、钢板断裂、缺血性坏死、骨不愈合、髓内钉移位、肩关节撞击综合征、肩部回旋肌群损伤等并发症，尤其在老年患者这些并发症的发生率高达100％［6］。锁定接骨板在增加稳定性、减少并发症、改善关节功能上具有较好的效果，最新研究表明，选择LPHP治疗的成功率高达90％，90％的患者没有疼痛，骨不愈合率为2％［7～9］。
LPHP是根据肱骨近端的解剖结构遵从AO内固定原则所设计的，与其他内固定相比在设计、生物力学性能和可操作性上具有以下明显的优势：a)LPHP为解剖型接骨板，无需精确预弯；近端锁钉孔和远端加压孔结合，对三部分和四部分骨折，近端锁钉能保持肱骨头复位不丢失，远端加压或锁定可使复位更加稳定；近端锁钉与钢板之间成一定的角度，位于不同的平面，并且有两枚交叉锁钉，可以对肱骨头进行不同层面的固定，增强了螺钉的抗拔出能力和内固定的稳定性［10］；交叉的锁钉相当于一个内置的固定支架，与骨面存在一定的空隙，可减少对骨血运的破坏，有利于骨折愈合；近端的缝合孔可对肩袖进行修复固定，并可对碎骨块进行缝扎固定。b)LPHP具有较强的抗扭转、抗弯曲、抗移位特性，符合肱骨近端生物力学特点，可减少对骨折端的应力遮挡［7］。c)LPHP体积较小，操作方便，对切口暴露要求较低，有效的保护了周围软组织及骨折端血运，有利于骨折愈合。
手术中对切口的选择也一直存在着争议，外侧切口最为直接的暴露肱骨近端，但容易损伤腋神经和三角肌，对肩关节术后的外展功能有很大的影响；肩关节上方的“花瓣”状切口虽然有利于骨折端的暴露，可以充分的显露肱骨头，但存在皮瓣坏死及肩关节僵硬等危险，并且对骨折远端暴露存在较大的困难［11］。笔者认为三角肌胸大肌肌间隙入路为较好的选择，此切口延长可以较好的暴露肱骨头及三角肌粗隆，并且可以避开腋神经及腋动脉分支和保护头静脉，而且此入路操作简单，复位时可以较好地观察骨折对线对位情况。
术中复位时使肩关节外展或内收，远端肢体内旋，以远端对近端的原则进行复位，注意大结节止点骨块常向后上方移位，应尽量用布巾钳将其拉回并固定。对严重内收型骨折的复位最为困难，术后常存在不同程度的内收畸形，我们的经验是术中不能单靠外侧皮质的对合情况作为复位标志，多用C型臂X线机正位透视才能准确判断复位情况。对外科颈内侧嵌插严重或伴有肱骨头半脱位的病人，我们常在肱骨头置入两枚2.5 mm直径的克氏针作为复位时的撬杆，该方法对复位有很大的帮助。对多次复位不理想者可不必过度的强调解剖复位，以免加大对骨折端及附近组织的损伤。临时固定骨折端的克氏针可根据骨折线情况置入，但不能妨碍LPHP放置。钢板选择上笔者建议选择尽量短的钢板，以减少对三角肌止点的剥离，钢板放置前找到
肱二头肌腱沟。Angibaud等［12］应用笛卡尔坐标系统对尸体标本的3D几何测量和解剖学研究发现，肱二头肌腱沟作为肱骨近端骨折内固定的解剖标志是合理的，钢板应放置于肱二头肌腱沟后5 mm左右，近端不超过大结节下5 mm，否则容易引起肩关节撞击综合征。在对多部分骨折治疗时，当远近端锁定后，交叉锁钉下必须置入一枚或多枚锁钉，即使复位不理想，也可通过此枚锁钉提高整个内固定的稳定性。有研究表明［13］，骨折愈合过程中有中下锁定螺钉的肱骨头高度平均丧失1.2 mm，没有中下锁定螺钉的肱骨头高度丧失5.8 mm，如果中下锁钉不能很好地固定中下骨折块，易造成内固定早期失败。术后功能锻炼对肩关节功能的恢复起着重要的作用。周蔚等［14］认为，术后3 d内便可开始功能锻炼，肩关节功能完全恢复应在术后8～12周内完成。本组病例有2 例因出院后锻炼不佳而影响肩关节功能。但对于三部分和四部分骨折，术后不能进行早期功能锻炼，短期的制动具有一定的现实意义［15］。笔者对于此类骨折术后指导患者进行小幅度的肘关节及前臂肌群的屈伸锻炼，术后2周逐渐进行肩关节主被动锻炼。
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