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跟骨骨折内固定术后并发症分析 |
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换药约60 d后伤口愈合。1足经反复换药后行小腿腓肠神经岛状逆行皮瓣修复愈合。1足伤口感染以清创后反复换药约6周后伤口愈合。1足伤口感染出现跟骨骨髓炎，于术后2个月余拆除内固定，抗感染反复清创换药后于术后4个月余伤口愈合。2足行人工骨植骨的病例术后出现排异反应，伤口长期渗血，但无红肿热痛，细菌培养为阴性，经加强全身应用抗生素，反复换药后术后40 d后愈合。腓肠神经损伤1足，术后感觉消失，术后7个月随访感觉存在，但未完全恢复，未予特殊处理。无出现腓骨长、短肌腱损伤。晚期出现距下关节慢性疼痛、明显影响行走2足，发生率为3％，于术后约1年行关节融合术后疼痛消失。
3 讨 论
虽然目前文献报道跟骨内固定手术并发症的发生率在逐渐降低，但探讨其发生原因及预防措施仍有重要临床意义。
3.1 切口皮肤坏死 跟骨外侧软组织相对较薄，显微镜下见足部皮肤血管分布不规则，分支如树枝，当其接近表面，做斜行或水平方向走行，虽有吻合，但仍明显保持独立，血管数目较足底明显减少［5］。跟骨外侧L形切口分三部分。远侧自第5跖骨基底开始，向后沿足跟厚而坚实的皮肤上缘。近侧在足跟上方从小腿下端后正中线开始纵行向下，在足跟内侧与远侧切口相交，两者交角约成100°。切口远侧上下方皮肤软组织分属两套供血系统，上方由腓动脉穿支及跗外侧动脉供给，下方跖部的皮肤由来自胫后动脉的足底外侧动脉供给［5］。切口部位皮肤坏死或继发感染，导致创口不愈合的发生，这与笔者观察到的创口皮肤坏死大部分位于L形切口的交角处及远侧臂相符合。此外，足外侧方面供血系统由腓动脉及其分支供应，此动脉位于腓骨肌腱后下方1 cm的位置并与之有大致相同的走向，外侧入路易使上述结构损伤，出现创口皮缘坏死。
坏死率与术前软组织条件、皮瓣类型、皮瓣牵拉情况和手术时间有关［6］。应注意手术时机的选择，一般选择在伤后软组织肿胀明显消退、皮肤出现皱褶时手术。术前作周密计划和准备，需要植骨者应预先取自体骼骨备用，以缩短手术时间。尽量采用全厚皮瓣进行锐性解剖和暴露，以保证切口皮瓣的良好血供。术中对皮瓣的牵拉不宜过重，避免反折。手术操作不仔细，损伤或加重原有的组织损伤。骨折复位后跟骨的形态未恢复，特别是跟骨的内外翻畸形及跟骨的增宽未恢复，内固定物植入后，使创口张力较高，勉强缝合或缝合过紧，都可导致创缘皮肤坏死。术后适当固定并抬高患肢均有利于肿胀消退，促进软组织修复。
出现切口皮肤坏死时，可待肿胀消退后，根据切口外露面积大小采取清创后反复换药或皮瓣转移等措施。吸烟、糖尿病是愈合的不利因素，应积极采取干预措施。本组1足切口皮肤坏死面积较小，经反复清创换药60 d后伤口愈合，1 足以反复的换药后行小腿腓肠神经岛状逆行皮瓣修复愈合。
3.2 伤口感染 跟骨外侧皮下组织薄，跟骨骨折常伴有软组织肿胀和损伤，切开复位内固定手术感染率高。围手术期常规应用抗生素以预防感染。软组织要充分覆盖钢板及螺钉，避免外露。切口放置引流，既能防止血肿形成感染，也有利于肿胀的消退。不能一期缝合或术后发生皮肤坏死和不愈合者，需及时更换敷料，保持创面干燥。有效覆盖钢板和螺钉是防止跟骨骨折术后感染的重要措施。本组2 例感染后均全身应用抗生素，1足伤口感染经清创换药后伤口愈合，1足伤口感染出现跟骨骨髓炎，拆除内固定，反复清创换药后才愈合。
3.3 腓肠神经损伤 跟骨外侧“L”形延长切口的两端有腓肠神经通过，在软组织肿胀情况下作全厚皮瓣切开，辨认腓肠神经较困难，易损伤腓肠神经。术中皮瓣牵拉过重，也会损伤腓肠神经。后期软组织瘢痕挛缩也造成腓肠神经的慢性损伤。本组中1 例腓肠神经损伤，术后7个月随访感觉存在，但未完全恢复，未予特殊处理。
3.4 腓骨长、短肌腱损伤 尽管腓骨长、短肌腱也在外侧“L”形延长切口术野之内，直接造成断裂并不多见。常见损伤形式为上一页 [1] [2] [3] 下一页
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