咪唑安定在危重症全麻术后呼吸支持中的作用

　　[摘要]目的 探讨咪唑安定在危重症全麻术后对呼吸支持的作用。 方法 将60例APACHEⅡ评分16～19分、经历胸腹部手术、术后呼吸机辅助呼吸的患者，根据伍用镇痛的方法分成3组:咪唑安定组10例，咪唑安定+静脉泵注吗啡组40例，咪唑安定+硬膜外泵注吗啡组10例。3组均给予咪唑安定静脉泵入，负荷量0.03mg?kg -1 ，维持量0.03mg?kg -1 ?h -1 ，观察镇静评分、血压、心率、呼吸频率、血气分析、呼吸动力学有关指标的变化及可回忆痛苦事件的发生率。 结果 3组均达到很好的镇静要求，患者循环、呼吸系统各指标在用药后有明显改善，呼吸支持取得较好的效果，但痛苦事件的发生率仍较高。 结论 咪唑安定静脉泵入对危重症全麻术后呼吸支持的患者有很好的镇静效果，可改善呼吸，且对循环影响小，有利于危重患者的康复，但对咪唑安定的剂量及伍用镇痛的方法有待探讨，以求进一步减少痛苦事件的发生率。

　　[关键词] 危重症;术后;呼吸支持;咪唑安定;镇静

　　危重患者麻醉手术后常常发生呼吸抑制，导致低氧血症及高碳酸血症，因此呼吸支持在帮助患者度过术后呼吸功能下降期有着重要的作用[1] 。而如何减少机械通气过程给患者带来的心理、生理及呼吸功能的不良影响，已引起临床注意[2，3] 。自2000年来，本科室在危重患者麻醉手术后呼吸支持过程中常规使用咪唑安定，伍用不同镇痛药或方法，取得了较好的效果。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组病例选自2000年8月～2004年1月经历胸腹部手术、术后使用呼吸机辅助12～26h、顺利拔除气管导管的患者60例，男38例，女22例，年龄39～72岁，平均(57.3±6.8)岁，平均体重(67.2±10.7)kg;其中多发性创伤44例，老年胸腹部手术后16例。入选标准:(1)无颅脑外伤;(2)施行胸或(和)腹部全麻手术后;(3)气管内插管，自主呼吸(吸氧)条件下脉搏血氧饱和度(SpO2 )≤90%;(4)对苯二氮卓类药物无过敏史;(5)APACHEⅡ评分16～19(17.0±1.3)分。根据咪唑安定伍用不同镇痛方式分为3组:A单纯咪唑安定组10例，B咪唑安定+静脉泵注吗啡组40例，C咪唑安定+硬膜外泵注吗啡组10例。3组患者年龄、性别、平均体重、APACHEⅡ评分、通气时间等无统计学差异。

　　1.2 机械通气情况

　　气管内插管，连接Esprit(美国)或纽邦200(美国)呼吸机，通气模式选用同步间隙指令通气+压力支持，潮气量8～10ml?kg-1 ，呼吸频率10～15次?min -1 ，吸入氧浓度0.35～0.50，压力支持为8～10cm H2 O(1cmH 2 O=0.098kPa)。用药前及用药过程中保持呼吸机调节参数不变。使用呼吸机监测呼吸动力学有关指标，HpV24型监护仪(美国)动态监测生命体征。

　　1.3 用药方法

　　咪唑安定:咪唑安定注射液(瑞士罗氏公司，每支5mg)，负荷量2～4mg(0.03mg?kg -1 )稀释后静脉注射(60s)，维持量2～4mg(0.03mg?kg -1 ?h -1 )微量泵持续泵注。吗啡:静脉泵注，负荷量静脉注射吗啡2mg，维持量1mg?h -1 ;硬膜外泵注(吗啡6～8mg，布比卡因100～125mg，加生理盐水至100ml)，负荷量硬膜外腔注入吗啡2mg，维持2ml?h -1 。芬太尼:在呼吸支持过程中，根据镇静效果，在RamsayⅠ级时静脉注射0.1mg。用药及停药时机:在患者入室、行机械通气后Ramsay评分为Ⅰ级时给药，在术后10h后，选择白天，Ramsay评分为Ⅱ级时停药并拔除气管导管。镇静效果评估采用Ramsay分级标准[4] 。Ⅰ级:患者烦躁不安;Ⅱ级:安静合作，定向准确;Ⅲ级:仅对指令有反应;Ⅳ级:入睡，轻扣眉间反应敏捷;Ⅴ级:入睡，轻扣眉间反应迟钝;Ⅵ级:入睡，对刺激无反应。Ⅰ级为镇静不够，Ⅵ级为镇静过度，最佳镇静程度为Ⅱ～Ⅴ级之间。

　　1.4 监测指标

　　观察记录镇静前、镇静后30min的心率(HR)、血压(MAP)、呼吸频率(RR)、血气分析(PaO 2 、PaCO 2 )、呼吸动力学有关指标[峰值气道压力(PIP)、静态肺顺应性(Cst)]及镇静评分，记录镇静过程中芬太尼使用量、镇静不够和镇静过度的例数、平均镇静计分(每2h进行一次评分)及拔管后患者可回忆痛苦事件(指焦虑、疼痛、休息、口渴、气管插管)的发生率。

　　1.5 统计学处理

　　计量资料用ˉx±s表示，组间均值的比较采用方差分析，同组镇静前后均值的比较采

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