【关键词】 抑郁症;抗抑郁药物;安慰剂效应;效果评价
持续几十年的随机临床研究(RCTs)为抑郁症的临床治疗奠定了较为可靠的经验性基础，也为新型抗抑郁药提供了可参考性的依据。在方法学上，有双盲安慰剂对照研究结果，具有精辟的结论。但是，设计一组有安慰剂对照的方法，其本身只是一种实验性工具，就临床医生而言，安慰剂效应的发生，至少是因为部分患者对某些治疗存在有非特异性的效应因素，这种效应则被称之为“安慰剂效应”，其中包括患者所期望的有利于病情转归的心理因素、病情的自然缓解以及存在于治疗相关的躯体其他系统对疗效的有利影响因素等。本文对如何评价抗抑郁药物研究中的安慰剂效应综述如下。
1 安慰剂效应的治疗效果比例
针对各种类型心境障碍的治疗，安慰剂效应的治疗效果比例涉及多方面的影响。近期的几项有关抗抑郁剂的、meta分析的随机临床研究(RCTs)结果均体现在“治疗效益”方面的约占2/3[1～5]，其实这是一种“假性疗效反应”。同样，安慰剂效应的焦点也体现在心理治疗方面，常用于药物合并安慰剂治疗伴发有心境障碍的患者。伴有重症抑郁障碍的门诊患者使用人际关系治疗和认知行为治疗的疗效与抗抑郁剂疗效相当[6～9]。这说明针对安慰剂的期待治疗效果与接受心理治疗患者疗效的2/3相当。目前，与此观点一致的是，RCTs和单独应用心理治疗的疗效与联合应用安慰剂治疗的结果相比较，其结论均是在患者病情急性期和预防复发时的观察结果[10，11]。在了解上述安慰剂效应发生的比例后，临床医生在首选药物治疗时应当权衡一下利弊，心理治疗或安慰剂治疗或许能成为有效的、可选择的、或合并的治疗手段之一。
2 安慰剂效应和非安慰剂效应(活性治疗效应)的平衡观点
医生和研究人员应该了解安慰剂效应，可以告知被试人员某些反应的出现是安慰剂反应，而不是治疗反应，说明了疾病的严重程度不重，预后较好。另一方面，临床医生还要仔细留意药物对躯体的损伤性反应，而不仅仅关注药物的治疗效应。有时，临床医生往往低估了药物安慰剂效应的重要性，却过高估计了药物的治疗活性，尤其是新药的临床开发过程之中，在期待性心情的影响下，干扰了观察人员的理性判断。以往，临床医生在所接受的教育中，都被告知在RCTs研究中的安慰剂反应的发生率大约是33%。例如，抗抑郁剂的安慰剂效益就占有近一半左右的安慰剂效应。但是，近十几年来这一结果在精神科临床研究中并不符合现实[3]。实际上，在抗抑郁剂的RCTs中，安慰剂效应自1970年以来，一直就是上述比例的2倍，现在多数人认为是40%或者更高些。在某些意向性研究样本中，抗抑郁剂的有效性只有10%～20%[2～5]。
3 有关安慰剂效应的观点变化及存在的问题
研究中所使用的安慰剂，其化学结构特性十几年没有多少变化(糖丸)，但安慰剂效应却有逐年上升的趋势。对这种结果的解释最有可能的原因是近期RCTs中的抑郁症患者与20世纪70年代的患者有相当大的差别。这种变化的趋势可能在以下几方面影响了治疗的预后。(1)患者和研究人员对疗效的预期性增高。(2)研究时入组患者的病情严重程度不如以往严重，临床表现也趋于简单化，复杂病情的患者被排除在外。多数研究中的患者是在门诊进行的，对可变因素的控制较以往不宜掌握。(3)在初级的医疗机构中，患者或疑似患病者容易能获得相对便宜、安全的抗抑郁药物，使得入组时的病情已被干扰。另外，患者既往接受过有效治疗的，都不愿在随后的有安慰剂对照的RCTs中再入组接受研究。假如研究人员希望有较高安慰剂效应的人员入组的话，就可以由于高期待型的影响，加上疾病的严重性低/复杂性不高，那么单纯型治疗效果的关联性就不会太强，也就是说药物的治疗效果就不显著，结论就会产生偏差[13～15]。为了尽可能避免安慰剂效应对药物疗效观察的影响，应该向参与研究的患者明确询问下述问题：(1)您是否患有一种疾病，该疾病影响到了您的工作能力?您愿意参与这样一项研究，该研究有50%的机会接受安慰剂治疗的观察?(2)您愿意将这项研究向您的配偶或其他亲属推荐吗?(3)您愿意劝说您的一位长期接受治疗的患者朋友也参加这种研究类型?事实上，在入组研究的患者中，对这些问题的回答往往是否定的，这就难免在分组时无法控制安慰剂效应的影响。另外，研究的设计者还要充分考虑谁参加抗抑郁剂的有安慰剂对照的研究，以便排除研究人员的偏见使结论的不公正性。一般来说，研究的最大难处在于如何去发现能参加这些研究的、非典型表现的、被试人员。
除了上述的一般问题外，研究中还涉及在对照组中使用安慰剂的道德伦理问题，因为此时的研究组患者却能真正使用治疗抑郁症的药物，
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