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249例重型颅脑损伤救治策略分析 |
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性轴索伤和开放性颅脑伤等。
2．致伤原因：见表1。
表1 致伤原因
致伤类型 例数 构成比(％)
交通伤
摩托车-汽车 38 15.3
行人-汽车 37 14.9
翻车 28 11.2
自行车-汽车 19 7.6
汽车-汽车 17 6.8
机动车-障碍物 8 3.2
其他 7 2.8
坠落伤 36 14.5
打击伤 27 10.5
跌伤 19 7.6
坠落物击伤 13 5.6
合计 249 100.0
3．损伤类型：见表2。
表2 损伤类型及其死亡率
损伤类型 例数 构成比(%) 死亡数 死亡率(%)
硬膜外血肿 45
18.1
5
11.1
硬膜下血肿 52 20.9 21 40.4
脑内血肿 20 8.0 0 0
多发性血肿 42 16.9 7 16.7
弥漫性脑肿胀 28 11.2 13 46.4
开放性颅脑伤 26 10.4 5 1.2
原发性脑干损伤 19 7.6 6 31.6
广泛脑挫裂伤 17 6.9 6 35.3
合计 249 100.0 63 25.3
4．合并伤：有肋骨骨折，肺挫伤及血气胸者38例，腹腔内器官损伤12例，四肢骨折45例，颌面部骨折34例。
5．救治策略：（1）院前急救：现场急救均由急救中心的医师进行，包括包扎止血、清除呼吸道阻塞、气管插管、吸氧、补液、血氧、血压、心电监护等。入院后急诊行CT扫描、心电图、胸片检查，备血、备皮后直接送手术室。无手术指征者，直接送专科监护室救治，并严密观察病情变化，一旦发现有占位效应的颅内血肿或血肿扩大或迟发血肿，及时开颅手术清除血肿。其中近半数病人已在院前行气管插管。160例病人术前出现明显脑疝予吸氧、降颅压、抗休克等治疗。（2）术中处理：采取脑保护作用及降低颅内压及脑血流量的措施，包括过度通气、异丙酚、异氟醚静吸麻醉或异丙酚全静脉麻醉，快速开颅清除颅内血肿、挫灭的脑组织、去骨瓣减压及脑室引流，开放性颅脑伤清创、气管切开术等，合并伤由专科急诊或Ⅱ期手术，术中静脉滴注抗生素。（3）术后治疗：术后即送专科监护室行多系统监护，包括呼吸、血压、心电、血氧饱和度、中心静脉压、平均动脉压、颅内压及血气分析、血液生化检查等。采用冰帽、降温毯行亚低温等措施加强脑保护，甘露醇、速尿、甘油果糖针脱水降颅压，应用糖皮质激素。加强静脉营养，预防感染及消化道应激性溃疡，留置胃管，监测上消化道出血高危因素，包括血氧、血糖、胃液pH值、血气及内皮素、胃泌素等测定，适时胃管注入止血及保护胃黏膜药物。注意其他重要器官的保护及纠正电解质紊乱。后期给予神经营养剂、活血化瘀等药物应用。（4）颅外并发症：肺部感染48例（19.3%），上消化道出血61例（24.5%），尿路感染21例（8.4%）。多器官功能障碍经抢救恢复者47例。单侧肺不张4例，系急诊气管插管过深所致。
6．伤后手术时间：伤后2小时内手术45例，占22.0%；伤后2～6小时内手术115例，占56.1%；伤后6～12小时手术31例，占15.1%；24小时以上手术14例，占6.8%。
结 果
205例手术病人中，存活162例，死亡43例。死亡率21.0%。死亡原因：脑疝晚期、脑干功能衰竭29例，肺部感染7例，其中3例合并严重胸部外伤，神经源性肺水肿2例，心脏功能衰竭1例，肾功能衰竭4例。非手术治疗44例，死亡17例，死亡率45.5%。其中10例虽进行院前急救，但因丧失手术时机和合并其他重要脏器的损伤而死亡。合计249例中共死亡63例，总死亡率为25.3%。
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