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颈椎椎管扩大术后硬膜外血肿 |
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，且成网状，术中静脉破裂，行明胶海绵压迫止血。11例术后伤口均放置负压引流管。
二、硬膜外血肿的临床表现
本组11例颈椎管扩大术后，即刻神经系统症状及体征均同术前。术后1～23小时，平均6.47小时，出现四肢神经系统症状加重，其中6例表现为由下肢向上肢发展的半身瘫（均为左半身），5例表现为由下肢向上肢发展的四肢瘫。神经系统的瘫痪程度按Frankel[6]分级评定，其中A级1例，B级5例，C级4例，D级1例。为了统计分析疗效有量化的指标，将Frankel[6]分级数字化，即A级1分，B级2分，C级3分，D级4分，E级5分。临床检查，6例表现为腱反射活跃，肌张力高，病理反射阳性。5例表现为腱反射减弱，肌张力低下，病理征阴性，即软瘫。其中6例呈Brown－Sequard Syndrom表现。11例均伴有颈部明显肿胀，增粗，伤口皮肤张力增高，渗血多及引流量少等表现。
三、硬膜外血肿的治疗
本组11例均紧急行伤口探查，血肿清除，脊髓减压术。本组病例出现神经症状加重至血肿清除，脊髓减压术的时间0.5～24小时，平均6.86小时。术中所见均为脊髓背侧受压，致压物为血肿（血凝块）。脊髓受压节段与椎管减压的节段一致。6例脊髓左背侧受压为主，5例脊髓背侧均受压。1例见硬膜外静脉明显出血。术中清除血肿80～600ml，平均213.6ml。血肿清除后常规用4℃～6℃生理盐水行硬膜外冲洗30分钟。检查伤口无活动性出血，重新放置负压引流管，逐层关闭伤口。术后常规用甘露醇及激素治疗1～2周。
四、治疗结果
本组11例全部进行了随访，随访时间半年～10年9个月，平均4年8个月，随访结果见表1。11例神经系统症状均有恢复（100％），6例（54.54％）完全恢复到术前神经障碍水平。
表1 术前及术后患者神经障碍程度（Frankel分级)
术前Frankel分级 术后Frankel分级
（例数) A B C D E
A(1) 0 0 1 0 0
B(5) 0 0 1 2 2
C(4) 0 0 0 1 3
D(1) 0 0 0 0 1
E(0) 0 0 0 0 0
讨论
硬膜外血肿临床上较少见。其发生的原因较多，包括凝血机制障碍、外伤、血管畸形及自发性出血[7，8]等。脊柱手术、硬膜外插管及抗凝血治疗等医原性原因所致也是其发生的常见原因。Lawton[4]1993年报告一组30例经手术治疗的硬膜外血肿中，脊柱手术后发生的占40％，硬膜外插管后发生的占23％，血管瘤及动静脉畸形等血管病变所致占13％，抗凝血治疗后发生的占10％，外伤所致占8％，原因不明6％。上述报告中可见脊柱术后出现的SEH是其最常见的原因。本文为我院12年（1985～1997年）间行颈后路椎管扩大手术1710例，术后出现颈椎SEH11例，其发生率为0.64％。
一、颈椎管扩大术后硬膜外血肿的诊断
当颈椎后路手术后早期，即引流管拔除前（一般为48小时内）患者出现颈部明显肿胀，伤口渗血增多，张力增大，下肢或四肢麻木、无力加重，且症状由下肢向上逐渐发展。临床检查见伤口皮肤张力增高，渗血增多，引流量少，原术前四肢可主动活动，腱反射活跃等均显著减弱或消失，甚至可呈软瘫表现时，应提示有术后SEH存在且压迫颈脊髓的可能。必要时可行MRI或CTM检查，以明确诊断[4,9]。国外文献[4,9]认为MRI对SEH诊断具有特异性。诊断时应鉴别脊髓减压术后，脊髓反应性水肿所致的脊髓症状暂时性加重[10]，此症状一般在术后2～3天内出现，神经症状加重较轻，且呈非进行性。少数病例术后表现为颈神经根症状加重，其为颈椎管减压后脊髓后移，牵拉神经根所致。本组病例术后1～23小时，平均6.4小时，出现急性颈脊髓压迫的症状和体征。其中6例（54.54％)呈Brown-Sequard Syndrom表现，即左半身运动障碍，右半身感觉障碍，其是由于本组病例单开门椎管扩大术，均为左向右侧开门，即左侧硬膜和脊髓受血肿压迫重所致。5例(45.46％）表现为四肢瘫，即脊髓背侧均受血肿压迫所致。上述临床表现与术中所见一致。本组患者临床检查5例呈现四肢腱反射减弱或消失，肌张力低下，病理征阴性，即软瘫。6例四肢腱反射仍活跃，肌张力高，病理征阳性，即硬瘫。软瘫的出现可能为脊髓受压较重或压迫持续时间较长，脊髓损害较重所致[11]。本组患者由于临床诊断较明确，且为了争取时间行血肿清除脊髓减压术，故未行MRI或CTM检查，但手术证实均为血肿压迫脊髓所致。上一页 [1] [2] [3] 下一页
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