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局部切除术治疗低位直肠癌 |
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，并作一期阴道后壁修补。2例经肛门局部切除者因局部复发而分别于术后3个月和5个月再作局部扩大切除术。
九、结果：全组病人无手术死亡。2例行Mason s手术者，术后切口感染，经换药处理而愈。经肛门局部切除者，有9例病人出现4～9周的肛门控制不良，未经特殊治疗而渐渐好转。12例经2～9年的随访，2例分别于术后6个月和3年2个月死于心脑血管疾病，1例粘液腺癌患者肿瘤侵及深肌层于术后1年零2个月发现有肝脏转移灶后失访，余9例均生存至现在。其中5例已生存5年以上，余4例分别生存8个月至4年零3个月。
讨 论
一、病例选择
由于直肠粘膜内几乎无淋巴结存在，所以，当病变仅局限于粘膜层时，就无淋巴转移的危险。粘膜下层内尽管有淋巴结存在，但当肿瘤侵犯粘膜下层时，其淋巴转移危险的发生率较小，一般为3%～5%。所以，大多数的作者认为在肿瘤仅存在于直肠粘膜层或仅侵犯直肠粘膜下层这两种情况，亦即Dukes分期(中国改良法)A0和A1期病变，采用局部切除可取得较好的疗效。本组有1例A0期高分化腺癌患者行局部切除术后随访9年零1个月仍健康生存。A2期病例应结合病理情况精心选择病例(低分化和粘液癌，因其淋巴转移的危险性大，不应作局部切除术)，并必须有足够的安全切缘，至少应距肿瘤1 cm左右。本组有2例A2期高分化腺癌患者行局部切除术后分别随访5年7个月及1年8个月无复发与转移。
对于一些病理分化情况较好的B期病例，采用本术式亦可取得较为满意的效果。本组有2例高分化腺癌、侵及阴道后壁的B期患者，采用经骶尾部切除尾骨径路的局部切除术，同时行阴道后壁部分切除、一期阴道后壁修补，亦取得了较好的疗效。
另外，对于一些伴有严重的心肺疾病等手术禁忌证的老年直肠癌病人来说，局部切除不失为一种较好的姑息性手术方法。因为一般来说，老年人的直肠癌病理学特性，具有相对的高分化、局限化的特点［2］，且局部切除术因其对机体的侵袭较小而被一些全身情况较差的病人所能耐受。本组有2例C1期老年病例，亦取得了较好的近期效果。
二、手术方法
由于经肛门途径的局部切除术本身的局限性，如果肿瘤的上缘距肛缘＞7 cm，一般不宜采用经肛门的局部切除，而是采用经骶尾部切除尾骨经肛门括约肌的局部切除术。本组病例中有2例肿瘤上缘＞7 cm的患者，采用了经肛门途径手术导致术后局部复发而再次手术。
手术中恰当的操作对局部切除术的手术的成败起着关键的作用。在经肛门途径的手术中，由于手术本身的局限性，照明往往很难满意。我们采用了冷光源与反射式头镜相结合的方法，取得了较好的照明效果。同时，我们在暴露病灶后，在距肿瘤约1.0 cm左右的四周各缝一指示线，然后在线内用电刀切开粘膜和粘膜下层以及浸润的肌层，将肿瘤完整切除。用电刀可以减少出血，以利术野的暴露，并能杀灭切缘残存的肉眼看不到的肿瘤组织。先缝指示线既可控制切除的范围，又能防止组织的回缩以利下一步的缝合。
同时，手术前后的辅助性化疗亦有助于提高疗效。我们于术前用5-Fu作直肠内灌注治疗。并在手术中在用电刀切开之前，于肿瘤基底部注射含肾上腺素的5-Fu溶液，可以使肿瘤与基底组织分离而易于作切除操作，减少术中出血，杀灭可能存在的残余肿瘤细胞。
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