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电视胸腔镜微创外科治疗重症肌无力 |
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1995年Yim等首先成功采用电视胸腔镜经右胸行胸腺切除治疗MG[4]。与传统开胸手术比较，胸腔镜下胸腺切除术强调微小创伤的特性，手术在小的切口下完成，缩短疗程及康复时间，为一些年长者、肺功能及体能不佳或不适宜大切口开胸手术患者提供了较好的手术选择[5]。本研究中，与胸骨正中开胸组相比，胸腔镜组患者在术中出血、术后胸管引流时间、引流液体量与胸骨正中切口组有显著差异。尽管两组的手术时间无明显差异，考虑可能为胸腔镜下操作尚未娴熟，且胸腔镜前纵隔的操作空间相对于胸骨正中开胸较小。相信随着手术病例的增加，胸腔镜下的手术时间将会明显短于常规开胸组。
在手术适应证选择上，目前认为只要全身情况允许，无明显手术禁忌证的MG患者，都可考虑胸腺切除的手术治疗。对于Ⅰ型(眼肌型)患者是否手术仍有争议，但大多数学者建议应给予尽早手术，其积极手术治疗的合理性在于手术很可能显著改善患者的生活质量，阻断病情恶化并减少长期药物治疗带来的并发症及经济费用等问题[6]。对于MG，胸腺增生或正常，或伴有直径< 5 cm的胸腺瘤患者都可考虑行胸腔镜下胸腺切除[7]。在本研究中，部分病例由于胸腺瘤较大，在行胸腔镜下手术的同时予小切口辅助完成胸腺切除。但是如果胸腺肿瘤直径>5cm，或胸腺肿瘤直径有明显外侵征象，既往有开胸手术史，尤其是胸骨正中切口或右侧开胸者、心肺功能不全者，应慎用或者禁用胸腔镜，考虑改用胸骨正中切口行胸腺切除。
胸腔镜组手术均顺利完成。笔者的体会是，右胸入路的优点是避免了主动脉弓的遮挡，而且上腔静脉、双侧无名静脉显露清楚，对上纵隔脂肪清扫更加清楚、安全。术中利用胸腺缺乏大的血管等解剖特点，使用钝性分离的方法，有经验的术者可轻松地完成手术。左侧进胸时在分离胸腺右叶时避免误伤上腔静脉。胸腔镜所需的3个切口的位置并非固定不变，手术者往往可依个人习惯而调整3个切口的位置，必要时也可增加切口数目(第4切口)以方便操作，即切口位置、数目、长度随手术的完整性、安全性及手术者本身操作的舒适度、方便性的要求而定。
胸腔镜胸腺切除的术后并发症显著低于开胸术，主要为出血和神经损伤。术者应有丰富的开胸和胸腔镜手术经验，术中操作要认真、细致、准确，解剖分离要层次清楚。术中出血十分严重，解剖很清楚的情况下，可以用止血钳或卵圆钳控制出血点，暂时止血，或立即用纱布块压迫出血点，切忌盲目嵌夹止血，然后立即中转开胸。在清扫纵隔脂肪组织时，应避免损伤双侧膈神经。
因此，笔者认为，电视胸腔镜微创外科行胸腺切除术治疗重症肌无力与胸骨正中切口术式相比，手术创伤小、术中出血少，术后胸管引流时间和引流量均明显减少，且切口小，微创特点明显。当然，这只是一个早期的临床报道，其远期疗效还有待观察。文献报道胸腔镜组与胸骨正中切口组、颈部切口组或颈胸联合切口组的远期疗效无统计学差异。Tellez-zenteno等报道42例电视胸腔镜手术，经16～75 个月随访，有效率达96%[8]。Manlulu等电视胸腔镜胸腺切除33例，有效率为87.9%，其疗效与其他手术方法相似[7]。
【参考文献】
［1］ Popescu I, Tomulescu V, Ion V, et al. Thymectomy by thoracoscopic approach in myasthenia gravis[J]. Surg Endosc,2002,16:679-684.
［2］ 李剑锋, 王俊, 张克录, 等. 电视胸腔镜治疗胸腺瘤和重症肌无力[J]. 中华胸心血管外科杂志,2003, 19:77-79.
［3］ Knight J, Gutmann L, Szwerc M, et al. Extended thymectomy benefits patients with myasthenia gravis[J]. Chest,2上一页 [1] [2] [3] 下一页
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