|
63例食管良性狭窄外科治疗 |
| |
现迟发性食管裂孔疝的危险，故需积极手术治疗。因长期进食困难，患者往往呈消耗状态，术前必须尽可能纠正。除静脉支持外，行胃或空肠造瘘给予肠内营养也可采用，待营养改善后即需手术。
瘤性狭窄由于除有癌性变可能，还易产生梗阻、大出血等并发症，故多数学者赞成一经确诊即手术切除。
术后狭窄短期对扩张或内支架置入术有一定疗效，但部分病例远期仍易出现增生、移位现象，故此类选择再手术有时难以避免。
3.3 术式选择及手术时机：Heller术治疗贲门失弛缓症克服了穿孔、出血等并发症但易造成较高的返流性食管炎，后人一直在此基础上探索改进更理想的方法。概括起来大多为Heller术式附加各类抗返流装置、Hill术、Nissen术及Heller术结合胃底折叠或膈肌瓣成形术等。近年来电视胸腔镜、腹腔镜的的介入也不断见诸报道。总结所遇病例，作者体会选择改良Heller术即Zaaijier术较为安全、简单、显效。由原来的食管前、后壁肌层切开到仅做前切开，手术入路一般经胸显露较理想、操作方便。本组除2例高龄无法耐受剖胸而经腹腔手术外，24例均采用此法。 以电视胸腔镜为代表的内镜介入手术具有创伤小、恢复快的优点。Kuster［6］使用内镜行Heller术22例，无1例发生穿孔。本组共16例行此术，术后穿孔、出血各1例，无返流，足见经内镜手术者之优越。但笔者对此经验仍不够成熟，有待进一步总结。
腐蚀性食管狭窄的手术时机，目前仍有争议。主张早期即行手术的，如张双林等提出，在伤后3~4周进行手术［7］,他们认为，长期的的进食困难会造成患者的严重营养障碍、水电解质紊乱和酸硷失衡，从而给手术带来很大风险。但作者体会，以选择在伤后4~6月进行较妥：瘢痕的稳定是一个漫长的过程，需3~6个月；稳定后的病灶使术前，术中都有一个清晰的解剖层次和吻合平面，不易发生吻合失误并降低术后并发症；经过充分时间的术前准备和营养纠正，会使病人的心理承受力和手术耐受性得到提升。术式多喜爱采用食管旁路手术，旷置病变食管，以胃、间置结肠或空肠与病变段食管近端吻合。
食管良性肿瘤可仅作粘膜外瘤体摘除。对于少数瘤体较大包绕食管近１周者、瘤体与粘膜广泛严重粘连者、瘤体绕于食管-胃结合部单纯剔除瘤体有困难者，可作食管部分切除+食管胃吻合。
对于吻合口明显狭窄病例，作者体会初期可使用扩张疗法，每２周１次，部分吞咽困难可改善；也可使用硅胶管或金属内支架置入。一方面可持续扩张，另一方面可提供进食通道以维持机体营养，短期效果明显，但远期会有移位、狭窄、胸骨后明显异物感的缺点。故主张对反复扩张1年以上无效的病例，可考狭窄段切除，重建食管胃通道或某种形式的转流。本组14例次均先行扩张疗法，其中8例最终行狭窄段切除、重建食管胃通道；3例拒绝再次手术而坚持扩张疗法衰竭死于全身衰竭。余术后随访5年，未发现1例再发生吞咽困难，但3例仍发现钡剂通过缓慢。
3.4 术中处理：改良Heller应注意切开长度，以5.0~7.0ｃｍ最好,切口下端必须延伸至贲门环行肌1.0~1.5ｃｍ胃壁肌层,过长造成返流,过短梗阻解除不明显;食管肌层切开后膨出的黏膜至少应占食管周径的1/3~1/2;必要时可用胃管或带气囊之导管做内支撑引导来行切开,以免损伤黏膜,若发生,则应细丝线间断缝合;小心保护迷干及其主要分支,若切断,需加作幽门成形以防术后幽门出口排空障碍。本组术后仅发生1例吻合口穿孔，无进食困难及返流，效果满意；但仍有10例发生胸腔出血或积液，作者体会跟术中止血不彻底、组织破坏过多有关。
食管旁路手术的关键是要精细的吻合技术和充足的营养血供以避免吻合口瘘的发生。术中注意保护喉返神经和胸膜，上提之胃肠要避免过短、过紧、扭曲、折叠和压迫；但旷置瘢痕食管的存在有易产生类似“盲襻综合征”的可能，应警惕。本组5例均采用结肠代食管，术后恢复顺利。
对于狭窄长度若≤2.0cm之腐蚀性食管病例，不妨行狭窄段纵切横缝，只要适当地远近端游离，缝合无张力，瘘的产生可能性就很小；此术式简单、安全，剔除了病灶又不破坏食管正常生理，在一些特殊病例中可考虑采用。本组4例采用此法，效果满意且上一页 [1] [2] [3] 下一页
上一个医学论文： 原发性中枢神经系统恶性淋巴瘤 例分析
下一个医学论文： 股前外侧游离皮瓣移植修复手部软组织缺损
|
|
|
|
|
|
|
您现在的位置： 绿色健康网 >> 医学论文 >> 外科论文 >> 正文