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高位胆管梗阻的鉴别诊断和治疗 附3例报告 |
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骆明德 李继坤
对肝门部胆管占位病变首先考虑高位胆管癌。由于多数伴有黄疸和肝功能损害，给外科治疗带来很大困难。不同的病因其手术方式和预后完全不同。术前检查有时难以确定病因，少数病例甚至在剖腹探查时仍难以确诊。本文结合近年来遇到的典型病例，就肝门部胆管占位病变的诊断和外科治疗方法进行讨论。
1 临床资料
例1.病人女性，66岁。发热伴腹胀3个月，巩膜皮肤黄染45天。4年前有胆囊炎发作史。腹部检查：剑突下轻度深压痛，Murphy征(-)，未触及包块。血液学检查：Hb 119g/L,RBC 4.0×1012/L，WBC 12.9×109/L，N 0.86。TB 118μmol/L,CB 80μmol/L,GPT 72U/L,AKP 410U/L,A/G 1\^43(40/28)，PT 100%。B超、CT示肝内胆管明显扩张、肝门部占位病变。ERCP示肝内胆管明显扩张、胆总管上段充盈缺损。1996年10月22日在全麻下行剖腹探查，肝脏明显瘀胆，胆囊萎缩，肝十二指肠韧带上部前方可触及5cm×4cm×4cm大小肿块，质硬且固定，肝门被封闭，考虑胆道系统肿瘤可能性大。分离肝门区粘连，解剖肝十二指肠韧带下段，在切断胆总管前行肿块活检时发现，“肿块”实际上是萎缩的胆囊，其内包裹着一块与胆囊内腔相同大小的结石。结石取出后进一步探查，发现由于结石压迫导致肝总管前壁、侧壁和胆囊颈后壁坏死融解形成胆囊-肝总管瘘，即Mirizzi综合征Ⅲ型。切除胆囊、残余肝总管，关闭胆总管。左右肝管成型后与空肠行Roux-en-Y吻合。术中未输血。术后第10天肝功能恢复正常，第13天痊愈出院。随访至今一直正常生活。
例2.病人女性，40岁。反复右上腹隐痛伴黄疸10余年，加重10天入院。B超及CT示胆囊壁增厚，肝门部、肝总动脉周围及腹主动脉旁淋巴结肿大。ERCP示肝总管及部分近端胆总管壁僵硬狭窄、受压推移，肝内胆管轻微扩张，胆囊管未显影，胰管不扩张。术前肝功能基本正常。CA19-9 211.9U/L。1998年2月10日在全麻下行剖腹探查。腹腔内未见种植转移结节。肝脏正常，肝内型胆囊，囊壁明显增厚，呈灰白色，质硬。胆囊癌(肝外部分)与十二指肠形成致密癌性粘连。肝十二指肠韧带内、肝总动脉、腹腔动脉周围、胰头后方淋巴结肿大并融合成团，胰头钩突左侧、腹主动脉旁有一肿大淋巴结，1.2cm×2.0cm×1.0cm大小，呈灰白色。清扫肝十二指肠韧带内淋巴结缔组织，胆管、肝动脉、门静脉骨骼化。术中冰冻切片证实左右肝管结合部受侵犯。切断左肝管、右前右后肝管。结扎、切断肝右动脉右后分支。阻断肝右动脉右前支及门静脉主干后距胆囊5cm切肝(切除Ⅳb、Ⅴ和Ⅵ段)，门静脉仅阻断5分钟。然后按常规胰十二指肠切除法切断胃、胰腺、空肠上段。胰头十二指肠连同肝、肝外胆管、胆囊及胰头周围淋巴结整块移去。肝总动脉、腹腔动脉、腹主动脉周围淋巴结另行清扫。依次行胰-肠、左右肝管-空肠(右前、右后肝管分别与空肠吻合)、胃-空肠吻合重建消化道。术中出血900ml。病理证实胆囊腺癌Ⅱ级，累及全层并侵犯肝总管。与十二指肠致密粘连。所有送检淋巴结全部有癌转移。术后第15天痊愈出院，现术后4个月无复发征象。
例3.病人男性，42岁。皮肤巩膜黄染4个月。在外院经B超、CT诊断为肝门部胆管癌转入院。既往有肝炎病史。术前TB 98μmol/L,CB 72μmol/L,GPT 137U/L,AKP 410U/L,A/G 1\^27(33/26),PT 100%，CT、MRI示肝门部占位，肿块6.5cm×3cm大小，肝内胆管明显扩张，右后下肝管中断。ERCP示肝总管中断。1998年4月7日在全麻下行剖腹探查，肝脏小结节性肝硬变，明显胆汁瘀积。肝门部可见3cm×4cm肿块、质硬。考虑肝总管癌可能性大。解剖肝十二指肠韧带下段。在十二指肠上缘切断胆总管，见粘膜正常，远切端经冰冻切片确认无癌后关闭。紧贴肝脏面切断左肝管，肝管内见到血凝块。切开肝总管探查，见肝总管被血块和癌组织填塞。清理肝总管后进一步探查见癌组织源自右后下肝管。考虑为原发性肝癌破裂出血经右后下肝管进入肝总管，引起肝门部胆管梗阻。紧贴肝脏面切断右前肝管、切除右后肝管，缝合关闭右后下肝管。左肝管、右前、右后上肝管分别与空肠行Roux-en-Y吻合。由于肝脏储备功能较差，肝内肿瘤未予切除。经胃十二指肠动脉行肝动脉置管，以便术后化疗。术后AFP报告高达1000ng/L。术后3周肝功能恢复正常，第5周[1] [2] [3] 下一页
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