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从胆管损伤引申对胆道生理学及病理生理学的认识 |
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周宁新
临床外科学的发展离不开对人体及器官生理学的认识和理解，而外科手术的成功与否也取决于对生理学的改变能否符合需要。现代外科学已经不必象早期外科时代利用外伤或手术瘘口进行人体胃肠生理学的研究，但作为外科医师只有当全面深入地理解了手术器官的生理学后才能更合理地应用外科技术。
胆道生理学虽然不如肝脏和胰腺生理学那样复杂，然而其胆管系统的可吸收与分泌功能，胆囊的浓缩储存功能，以及Oddi括约肌为主的复杂胆道排泄调节系统，对肝脏、胆囊及胰腺的生理功能均起着十分重要的作用。对人类胆道生理学研究的有关资料很少，但胆道损伤所导致的严重生理学和病理生理学的改变，常使得病人丧失劳动能力或终身残疾，生活质量明显下降，其因胆道感染胆汁性肝硬化的最终病死率可高达30%以上。由于一单纯胆囊切除术而造成如此严重的后果，往往是经验不足者始料不及的。因此，近年来胆道损伤及其防治已经受到广泛地关注。
肝门部胆管损伤所造成病人主要的临床病理学特征为：
为什么胆管损伤会造成如此严重的临床结局，从胆道生理学及病理生理学的研究成果去理解，可能会对预防或治疗胆管损伤后的严重并发症均有益处。
1 左右肝胆管的血液供应特点
在原位肝移植术中胆道术后并发症可高达50%以上，由此可见这一仅从外科技术上说并非困难的肝外胆道重建术其潜伏的危险却很大。已有研究表明胆道的血液供应障碍或缺血性损害是胆管吻合术后并发症的主要因素。以往对肝外胆管的血液供应及分布特点已经比较熟悉，但对左右肝管及肝内胆管的血液供应特点却了解不多。Stapleton等(1998)对人肝内胆管血供分布的腐蚀标本研究中，发现进入肝内的左右肝管至末梢小胆管，其周围有着丰富的血管丛(vascular plexus)，这些血管丛在肝内是沟通互惠的，主要供血来源依次为：右肝动脉、左肝动脉、肝段动脉、胃十二指肠动脉和附加的肝动脉。如左内叶或方叶的胆管血管丛常来自右肝动脉供血。由于肝内胆管供血相互沟通，因此不易发生血供障碍。而相对于供血单一的肝外胆管，当行Whipple手术或肝癌行肝动脉栓塞术时，如同时将肝固有动脉和胃十二指肠动脉损伤或栓塞，将导致广泛性胆管坏死的灾难性结果。然而在胆管损伤或胆管癌切除后的高位胆管空肠吻合术中，往往肝动脉已经受损的情况下并不会发生胆管坏死的严重并发症。这也验证了肝内胆管血供沟通互惠的特点。Stapleton认为肝内胆管或尾叶胆管只需保留任何一支进肝动脉便足够。
我们在临床也有类似的经验，如肝门部胆管癌行根治切除术时常联合一侧肝动脉，甚至肝固有动脉一并切除，高位或肝内胆管空肠吻合均无供血障碍的问题发生。我们在1例肝固有动脉自根部被联合切除，左右肝管在二级肝管水平聚集与空肠吻合后，2个月时行肝动脉造影发现自胃右动脉有一支粗大分支供应肝内胆管吻合口处。说明肝动脉附加支及其再生作用是十分有力的肝内胆管供血代偿途径，特别是在胆管梗阻扩张，胆管周围血管丛增生，其血供沟通互惠的作用更加明显，只要注意保护肝实质的周边侧支供血即可。
这是否也给我们一个提示：在胆管损伤后肝门部胆管狭窄再手术时，胆管重建的吻合部位应该尽可能选择在高位或扩张的肝内胆管进行为宜。
2 胆汁在不同部位的分泌、吸收与成分比较
胆汁的形成一般分为毛细胆管部分(canalicular fraction)和胆管部分(ductular fraction)。在毛细胆管部分，血浆中的水和溶质主要通过三条途径由肝窦状隙进入毛细胆管，形成毛细胆管胆汁：①跨细胞途径，由肝窦膜进入肝细胞，再穿过毛细胆管膜进入毛细胆管内。②旁细胞途径，经肝细胞之间的旁细胞间隙，穿过紧密连接，进入毛细胆管内。③混合途径，通过肝窦膜进入肝细胞，再经基底侧膜进入旁细胞间隙，穿过紧密连接进入毛细胆管。毛细胆管胆汁的形成，无论是依赖胆汁酸还是不依赖胆汁酸部分，均为主动的耗能过程。
目前，对由肝细胞分泌的毛细胆管胆汁即原胆汁的组成知之甚少，因为技术条件的限制，很难精确地采集原胆汁或毛细胆管胆汁；再者也受胆管分泌与重吸收功能的影响，使胆汁在不同部位时有着明显的动态差异。然而，在这方面的研究还远不及对肾小球功能的了解。
胆管损伤后临床主要的表现即为胆汁外漏，而不同部位的胆汁外漏对生理的扰乱亦不相同。从肝内胆汁和胆囊胆汁成分的比较，我们必须注意到其电解质成分、胆酸及蛋白质等含量的明显差异，尤其是肝内胆汁中含有较高浓度的蛋白质成分，这便提醒我们注意：常见的高位胆管[1] [2] 下一页
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