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老年急性重症胆管炎52例临床分析 |
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【关键词】 急性重症胆管炎
【摘要】 目的 探讨老年急性重症胆管炎（ACST）的早期诊断及治疗效果。方法 总结我院住院60岁以上的老年ACST患者52例的临床资料。结果 52例中，手术组44例，治愈38例，死亡6例，非手术组8例，经保守治疗好转2例，死亡6例。结论 老年ACST的早期诊断、早期手术对降低急性重症胆管炎病人的死亡率有极重要的意义。
【关键词】 急性重症胆管炎；老年；早期诊断；治疗
随着社会老龄人口的增加，老年急性重症胆管炎（ACST）日渐增多，本病症是一种凶险的外科急腹症，死亡率较高。1992年3月～2004年11月间我院收治60岁以上ACST 52例，现将我们的诊治体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组52例，男24例，女28例，年龄60～83岁，平均72.5岁。发病至就诊时间5h～8天，多数在24～72h。既往有胆管系统结石病史26例，14例既往有胆囊或胆管手术史。合并有高血压、冠心病、慢支肺气肿、心律失常、心功能衰竭、糖尿病等内科疾病48例，其中有12例同时存在2～3种不同系统疾病，15例出现过休克。全部病例均符合1983年中华医学会重庆分会提出的ACST诊断标准［1］。
1.2 临床表现 52例均有不同程度右上腹部或剑突下疼痛，有典型胆绞痛病史者21例，占40.4%；有超过腹部2个象限以上范围的压痛及腹肌紧张者28例，占53.8%；有寒战、高热者19例，占36.5%；低于36℃ 7例，占13.5%；伴有不同程度黄疸者29例，占55.8%；出现谵妄、烦躁或嗜睡等精神症状39例，占75.0%；出现脉搏加快、血压不稳或下降者15例，占28.8%；血WBC＞1.5×109/L 43例，占82.7%。
1.3 治疗方法 本组52例中，手术治疗44例，因病情危重或家属拒绝手术治疗而行保守治疗者8例。其中手术组中行胆囊切除、胆总管切开取石+T形管引流35例，胆囊造瘘术5例，胆总管十二指肠吻合手术3例，胆总管空肠吻合术1例。
1.4 结果 手术组治愈38例，死亡6例（占13.6%）。非手术组经抗感染、抗休克、保护重要脏器功能等抢救，2例病情好转，另6例经抢救无效死亡。死亡率在手术组和非手术组差异有显著性。
2 讨论
2.1 老年ACST临床特点 老年ACST多具有Charcot三联征（腹痛、高热寒战、黄疸）一般表现，但又具有其独特的临床特点［2］。主要表现：（1）腹痛多不剧烈，腹膜刺激征不明显，但全身中毒症状重，甚至出现精神症状，即Reynold五联征。本组具有典型胆绞痛病史仅占40.4%，典型腹膜刺激征者53.8%，3例术中发现胆囊坏疽穿孔，而病人却无明显腹痛及腹膜刺激，出现临床表现与病情分离。因此，必须充分认识老年ACST症状的特殊性。（2）感染重，但高热寒战较少。本组典型寒战、高热者仅占36.5%，7例体温在36℃以下，7例经手术或保守治疗均死亡。因此，寒战、高热不应作为老年ACST的主要诊断依据，而体温在36℃以下或不升，更应引起重视。动态监测血WBC及分类，尤其是中性粒细胞的动态变化有助于感染程度的判定。老年病人即使不完全具备Charcot三联征，也不能排除本病的可能，如出现五联征才确诊和处理为时已晚。（3）病情发展迅速、休克发生率高，易发生多器官功能障碍综合征（MOF）。本组有28.8%住院时已出现不同程度的中毒性休克症状，8例死亡。由于老年病人肝脏解毒功能减弱，网状内皮系统功能受损，当胆管梗阻、感染、积脓时，大量内毒素进入血中引起休克，不及时治疗可导致MODS或MOF。因此，预防和早期治疗是降低并发症和病死率的重要步骤。（4）合并症多，死亡率高。本组48例均有不同程度的内科合并症，12例同时存在2～3种不同系统的疾病，给诊断和治疗带来很大的困难，处理尤为棘手。
根据老年ACST的临床特点，以下几点有助于确诊：（1）既往有胆系感染、胆石病史或胆道手术史；（2）不同程度的Charcot三联征；（3）胆囊肿大压痛或肝区叩击痛；（4）肝功或肾功损害；（5）B超或CT扫描提示肝内外胆管扩张或结石影等；具备（2）和（5）即可确诊。
2.2 早期手术，加强围手术期处理 胆道梗阻导致胆道高压，感染性胆汁逆流入肝脏血窦，进入血液循[1] [2] 下一页
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