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17例创伤性前颅底粉碎性骨折的手术重建 |
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【关键词】 颅底粉碎性骨折
创伤是造成前颅底粉碎性骨折伴缺损的最常见原因，常常伴有开放性颅脑损伤、脑脊液漏、脑挫裂伤及脑内血肿，并可致后期颅内感染，早期如处理不当，可造成残废甚至死亡等严重后果。本院自2002年8月至2006年8月共收治创伤性前颅底粉碎性骨折伴缺损病人17例，笔者对所有病人行术中颅底重建，特别是膜性重建，疗效满意。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组17例，其中男16例，女1例；平均年龄41.8岁。致伤原因：直接打击伤3例，交通事故伤12例，坠落伤2例。入院时GCS6～8分7例，GCS9～12分9例，GCS15分1例。CT检查发现17例均有不同程度的额骨凹陷性骨折伴脑挫裂伤，形成脑内血肿30ml以上者9例，单眼球破裂2例，合并血气胸者2例，四肢骨折者8例。所有病人均形成开放性创口伴创内破碎脑组织外溢。
1.2 治疗方法：所有病人均于手术室全麻下探查创口，并于麻醉诱导期静推罗氏芬1~2g。切口选择原则[1]：创口大者依据创口形状及CT片所示颅内情况，合理利用原创口。对于创口小者全部采用大冠状皮瓣切口。术中沿帽状腱膜下分离皮瓣，尽量保持额部骨膜的完整性，再瓣形切开骨膜使之带蒂于眶上部。仔细探查并清除创口内异物、碎裂之脑组织及游离碎骨片，并以双氧水及庆大霉素生理盐水反复冲洗创口，有硬膜外及脑内血肿者一并清除。再于硬膜外探查前颅底。本组见前颅底骨缺损直径约2~5cm，大都伴有不同程度的硬膜缺损。彻底清除游离插入脑内之碎骨片，可保留与筋膜相连有血供之骨折片并尽量复位。以骨蜡封闭开放之鼻窦，最后行颅底重建。笔者的处理原则是必须保证膜性重建而不必强求完美的骨性重建。对所有有脑膜缺损者均予可缝的脑膜卫士（美国强生公司生产）行膜性重建，再将一侧额部骨膜瓣反折平铺于颅底骨缺损处。如缺损较大，再将对侧额部骨膜瓣反折平铺并予耳脑胶粘合加固。颅底重建完毕后，悬吊额部硬膜，并视情况放置引流管，术后加强抗炎支持及综合治疗。
2 结果
本组17例经上述治疗后，无1例发生脑脊液漏及颅内感染。后期随访5月至4年，MRI检查亦无明显脑膜膨出征象发生，疗效满意。
3 讨论
创伤性前颅底粉碎性骨折大都由暴力直接作用于额部或额颞部所致。解剖上前颅底骨厚薄不均，筛板、眶板较薄易骨折，且颅底骨与硬膜贴附紧密，骨折时常撕裂硬膜，加之前颅底和诸多腔窦相邻，如眶、副鼻窦，创伤大都导致脑脊液漏，形成隐性开放。有文献报道，系受伤瞬间眶内压力突然增高,使眶周骨板破裂的结果[2]。本组探查见前颅底均有不同程度骨及硬膜缺损、撕裂，平均直径约3.5cm，此类病人致死及致残的主要原因是脑脊液漏并逆行颅内感染以及后期脑膜膨出，因此必须重视术中颅底重建。理想的颅底重建包括骨性重建及膜性重建。骨性重建材料主要包括自身碎骨片、人工材料如钛网片等，采用“三明治”式修补方法。但本组无１例采用此法，理由是为避免游离骨片坏死感染以及异种材料置入时操作空间小、颅底骨质菲薄不易固定等。而国内华山医院认为，前颅底中央区骨质缺损不必重建，重点应修补硬膜[3]。本组17例全部采用美国强生公司生产的可缝脑膜卫士行膜性重建，对于颅底骨性缺损较大者予双侧额部骨膜瓣反折平铺加固，随访5月~4年，未见脑脊液漏及脑膜膨出并发症，取得如此满意的疗效。笔者体会是：?譹?訛术中彻底清除创内异物、游离小碎骨片[4]，并反复以双氧水、庆大霉素生理盐水冲洗创口；?譺?訛运用脑膜卫士严密修补硬膜达到理想的膜性重建，仔细探查防止遗留隐性脑脊液漏口；?譻?訛不必强求完美的骨性重建以免增加感染机会，对于颅底骨缺损范围大者予双侧额部骨膜瓣加固；?譼?訛开放之窦腔必须以骨蜡封闭，且消毒须彻底；?譽?訛术中彻底清除硬膜外、脑内血肿及挫伤坏死之脑组织，本组4例矢状窦前1/3损伤者予结扎止血；?譾?訛术后加强引流，运用易于透过血脑屏障之抗生素，必要时要求病人平卧头高30度以利隐性漏口的闭合；?譿?訛重视术后脱水、支持、康复等综合治疗。
当然，本组病例数较少，且有些患者[1] [2] 下一页
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