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中 重度吸入性呼吸道损伤特点及对策 |
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，根据其结果全面评判缺氧状况。
就建立通气途径而言，气管插管与气管切开的作用原则上无明显区别。估计气道损伤程度不重，损伤范围较小，通过短期的插管，同时加强气道的抗炎和抗水肿治疗，能安全渡过气道梗阻关的，可主张气管插管。本文12例给予气管插管后拔管，避免了气管切开的各种并发症，减少了交叉感染的机会。但对于呼吸道严重损伤者，笔者主张一步到位地行气管切开，避免气管插管或先插管、再切开。Xu-Lin Chen也持同一观点［４］。气管切开便于气道分泌物的自行咳出，便于气道清洁，便于耐受，减少无效死腔，更重要的是气管插管容易再次损伤气管粘膜，加速伪膜的脱落，加重下呼吸道的梗阻。本文共有6例先插管再气管切开，其中1例更换套管时发现气道压力骤然上升，机械通气后出现气胸，纵隔气肿，最后死于全身衰竭。纤支镜检查发现隆突及两侧支气管口处大片的伪膜脱落，总气管和I级支气管不同程度地阻塞，这时再机械加压呼吸，自然而然地出现气胸和纵隔气肿。所以呼吸道严重损伤者，避免气道粘膜的再损伤是值得注意的问题。
２.2 纤维支气管镜在吸入性损伤中的应用：国外学者建议纤维支气管镜的引导下气管插管［５］。笔者认为，吸入性损伤的患者本身存在不同程度的呼吸困难，纤维支气管镜的检查一定程度上刺激声门或气管粘膜痉挛，加重呼吸困难的程度，甚至窒息的可能。笔者主张，先建立人工通气途径，再利用纤维支气管镜技术，进行诊断和治疗。明确吸入性损伤的范围和程度，确定损伤的分度。本文中给予纤支镜检查者26例，明确为中度的9例，重度者17例。而且纤维支气管镜在维护呼吸道通畅方面起重要的作用。本文通过纤支镜吸引和灌洗呼吸功能改善17例。假膜性气管炎是吸入性损伤典型的病理性改变，它可以阻塞支气管甚至细支气管，引起广泛的小气道阻塞和肺不张。所以及时清除气道内分泌物和异物，是吸入性损伤贯穿始终的重要措施。笔者认为，纤维支气管镜在吸入性损伤的气道维护中有以下三大作用：?譹?訛通过纤维支气管镜吸引渗出物，水肿液，钳取伪膜和纤维蛋白，减少气道的机械性梗阻；?譺?訛可直接吸引出下气道内残留的致伤环境中的有毒颗粒，减少下气道迟发性的气道痉挛的可能；?譻?訛可以采用激素灌洗，消除气道水肿，有效地通畅下呼吸道，改善通气和换气环节，保证通气量/血流量的比率，从而真正地维护吸入性损伤患者的呼吸功能。
【参考文献】
［１］ 黎鳌,杨宗城.烧伤治疗学[M].北京：人民卫生出版社，1995,391－392.
［２］ 漆一飞,彭易坤.吸入性损伤气管切开时机选择初探[J].中华耳鼻咽喉科杂志，2003，38:387-88.
［３］ 宋喜成.吸入性损伤患者气管切开的时机与指征[J].临床耳鼻咽喉科杂志,2003,17:323-324.
［４］ Xu-Lin Chen,Yong-jie Wang. Gunpowder explosion burns in fireworks factory: causes of deaths and management[J].Burns， 2002,28:655-658.
［５］ 邓诗琳，王玉莲.吸入性损伤临床处理的有关问题[J].中华整形烧伤外科杂志，1999，15:405-406.
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