微量白蛋白尿与心血管疾病

　　微量白蛋白尿［1］（microalbuminuria，MA）是指尿中白蛋白超过正常参考值上限，而临床尿常规中又未检出蛋白尿的中间阶段。具体数值为白蛋白滤过率在30～300 mg/24 h，或尿白蛋白滤过率（urinary albumin excretion rate，UAER）20～200 μg/min，或尿白蛋白肌酐比（ALB/Cr，UACR）范围：男性2.5～30 mg/mmol，女性3.5～30 mg/mmol。大量研究发现，无论是糖尿病、高血压或是普通人群，微量白蛋白尿存在者，心血管事件发生及死亡风险均有增加。多项临床试验证实，MA是糖尿病与非糖尿病大血管病变的危险因素，也与大血管病变终点事件（如死亡率等）密切相关。

    1  发生率

    美国第三次国家健康及营养普查（Third National Health and Nutrition Examination Survey，NHANES Ⅲ）结果显示［2］，在22 244名受试者（有或无糖尿病）中，MA的发生率为7.8%，其中糖尿病患者中，MA的发生率为28.8%，高血压患者中MA的发生率为16%；而无糖尿病、CVD且血清肌酐正常的患者中，MA的发生率为5.1%。Groningen市41 000名居民的一项大型健康调查普查中，MA的整体发生率为7%，其中糖尿病、高血压患者MA的发生率分别为16%、11%，而在无任何MA危险因素的居民中，MA的发生率是6.6%［3］。

    2  发生机制

    MA发生机制尚不明确。有学者认为，肾小球内静水压的增加，能导致肾小球血管硬化，使滤过功能损伤。Pedrinelli等研究认为，血流动力学负荷是尿白蛋白分泌率的主要决定因素［4］。血压如果影响到肾小球血管床的压力，就会增加肾小球白蛋白的滤过率，从而导致微量白蛋白的产生。也有学者认为，MA的出现是全身血管功能异常的表现，广泛的血管内皮功能障碍、脂代谢紊乱、凝血功能异常、炎性因子损伤等共同作用造成血管功能失调。有研究表明：纤维蛋白原、von Willebrand因子的增加，血纤维蛋白、溶酶原活性因子的降低都随尿蛋白水平的增加而改变［5］。

    3  MA与心血管疾病危险因素

    3.1  MA与糖尿病  英国糖尿病前瞻性研究（UKPDS）观察了5097例2型糖尿病患者，历时10年，结果表明，每年有2%的尿蛋白正常的患者进展至MA，同时每年有2.8%的MA患者进展至大量白蛋白尿（>300 mg/24 h）。7.3%的患者在糖尿病诊断时即发现MA，而在糖尿病病程10年的患者，MA的发生率为25%。与正常白蛋白尿（NA）组患者相比，MA组患者的死亡率提高了1.14倍［6］。Unuigbe等对66例新诊断的糖尿病患者（1型21例，2型45例）的研究指出，糖尿病人约50%存在微量白蛋白尿。通过多因素回归分析发现，微量白蛋白尿与高血压、视网膜疾病显著相关，因而推荐将微量白蛋白尿检查作为新诊断的糖尿病患者的常规监测指标［7］。

    3.2  MA与原发性高血压  在一项哥本哈根市进行的前瞻性研究中［8］，纳入了1 734例年龄在30～70岁的高血压但无冠心病病史的受试者，在随访期间，尿中白蛋白排泄量达到5 mg/min的受试者中有11%出现了发作性冠心病。与之对比的是，尿中白蛋白排泄量低于5 mg/min的受试者中有5%出现了发作性冠心病（P<0.001）。两组的累计死亡率分别为28%和13%（P<0.001）。在校正了年龄、性别、血压水平、抗高血压药物治疗、糖尿病、肌酐清除率、吸烟、脂蛋白和体重指数后，与尿中白蛋白排泄量达到5 mg/min相关的冠心病和死亡的相对危险分别为2.0（1.4～2.9，P<0.001）和1.9（1.5～2.3，P<0.001）。结果显示:尿中白蛋白排泄量达到5 mg/min是冠心病和死亡的强预测指标。故本研究者提出将尿中白蛋白排泄量减少至5 mg/min作为新的定义。Agrawal［9］在调查了11 000多例非糖尿病性高血压患者后发现，MA阳性者冠心病发病率为31%，左室肥厚24%，中风6%，外周血管疾病发病率

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