股骨骨折 意识模糊 呼吸困难并低氧血症1例分析

    ARDS是急性肺损伤发展到后期的典型表现。与之相关的疾病（危险因素）包括休克、严重感染、创伤、弥漫性血管内凝血、吸入刺激性气体或胃内容物、溺水、大量输血、急性胰腺炎、药物或麻醉品中毒、骨折时脂肪栓塞、氧中毒等。病理过程分为渗出期、增生期和纤维化期。呼吸窘迫的产生机制主要有：（1）低氧血症刺激颈动脉窦和主动脉体化学感受器、呼吸中枢，产生过度通气；（2）肺水肿刺激肺毛细血管房感受器（J感受器），引起反射性呼吸频率增快。早期常出现呼吸性碱中毒，终末期可发生通气不足，使缺O2更为严重，伴CO2潴留，形成混合性酸中毒。

    诊断ARDS主要依据为以往无心肺疾患史，有危险因素经过一段潜伏期出现进行性呼吸窘迫，呼吸加快>28次/min，明显缺氧表现，常规给氧不能缓解；X线胸片早期呈轻度间质性改变，病变过程符合肺水肿的特点，快速多变，血气分析显示明显的低氧血症和氧合功能异常，无低通气量的表现。一般以氧合指数作为功能评价的主要指标，<300 mm Hg诊断为急性肺损伤，<200 mm Hg时诊断为ARDS。

    ARDS的治疗：（1）氧疗，一般即使高浓度给氧，亦不能纠正缺氧。（2）机械通气，一旦确诊应尽早进行，一般患者可用无创BiPAP呼吸机通气；部分要行气管插管或切开机械通气，最重要的是应用PEEP或CPAP。（3）积极治疗原发病。（4）维持液体平衡，在血压稳定的前提下，出入液体量应轻度负平衡（每天-500 ml左右），可使用利尿剂促进水肿的消退。关于胶体液的补充问题，由于毛细血管通透性增加时，胶体可渗至肺间质，所以ARDS早期除非有明显低蛋白血症，否则不宜输胶体液［4］。

    ICU主任（副主任医师）:患者的诊断已十分清楚。对脂栓征应做到早预防、早发现、早治疗［5］。目前尚无一种药物可直接溶解脂肪栓塞［6］。白蛋白虽然可以降低脂肪酸的毒性，但亦可加重肺间质水肿，存在治疗矛盾。骨科学和内科学相关教科书说法不一，给临床医师造成疑惑。使用白蛋白治疗，利弊谁大，尚乏更多资料。此类患者除了脂肪酸导致白蛋白降低外，主要原因还是多处骨折、大量失血所致，纠正贫血、低蛋白血症将有助于改善患者的预后。脑缺氧性病变，如无明显颅内高压表现，建议不使用甘露醇，因为同白蛋白一样，甘露醇可以加重肺间质水肿。对严重脂栓征导致的ARDS，应尽早进行机械通气。首先可使用无创机械通气，效果不佳时再行有创机械通气。实践证明，只要早发现、及时治疗，一般预后良好。

    讨论后，该患者转入ICU，行无创BiPAP机械通气及其他相关治疗，患者血氧饱和度迅速上升，其他症状亦逐渐好转，4天后转回骨科病房，后行股骨骨折内固定手术，术后恢复良好，2周后出院。

【参考文献】
  1 王亦璁.骨与关节损伤，第3版.北京：人民卫生出版社，2001，364-368.

2 肖强，刘毅.肺脂肪栓塞综合征.中华实用医药杂志，2003，10：635-636.

3 Peltier Lf.A few remarks on fat embolism.Truma，1968，8（5）:812.

4 叶任高，陆再英.内科学，第5版.北京：人民卫生出版社，2002，57-61.

5 王占平，李斌，邵岩.骨盆骨折并发脂肪栓塞综合征早期防治九例.中华全科医师杂志，2006，9:573.

6 赵均福.浅述脂肪栓塞综合征.中华中西医杂志，2003，6：45-57.

（编辑：丁 薇）

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