甲状腺功能减退误诊为急性心肌梗死1例

    急性心肌梗死症状不明确时易误诊为甲状腺功能减退，现将收治的1例误诊病例报告如下。

    1  病历摘要

    患者，女，48岁。主因持续性剑突下闷胀、气短1个月入院。患者1个月来无明显诱因出现持续性剑突下闷胀不适，伴气短，体力负荷明显下降，活动时症状加重，并有左侧前臂酸胀、麻木感，休息可减轻，门诊入院。既往体健，无特殊病史记载。闭经6个月。自诉其弟有冠心病病史。入院查体：血压130/80 mm Hg，精神好，口唇无发绀，颈静脉无充盈、怒张，双肺未闻及干湿性啰音。叩诊心界无扩大，心率70次/min，律齐，心音有力，P2>A2，未闻及杂音及附加音。腹软，肝颈回流征阴性，双下肢无水肿。入院前门诊心电图示窦性心律、Ⅱ、Ⅲ、aVF综合电压压低；入院后心电图为Ⅲ、aVF导联呈qR型，Ⅱ导联T波低平，Ⅲ、aVF导联T波浅倒置，V4～V6导联T波低平。入院后查血肌钙蛋白T正常，连续复查血清酶，入院3天CK持续升高293～579 IU/L（正常25～200 IU/L）、CK-MB 8-23 IU/L（正常0～25 IU/L）、AST 40～55 IU/L（正常<46 IU/L）、LDH 216～238 IU/L（正常114～240 IU/L）、HBDH 170～189 IU/L（正常75～182 IU/L）。肝肾功能、血糖、血脂、胸部X线片检查正常。入院诊断急性下壁心肌梗死。予以静点硝酸甘油、口服阿司匹林、洛伐他汀等冠心病二级预防药物，患者症状减轻，但未完全缓解。行超声心动图示左房35 mm、左室42 mm、EF 74%，未见明显节段性室壁运动异常，左室舒张功能降低、收缩功能良好。冠脉造影显示正常冠脉，未见狭窄。行甲状腺功能检查示T3降低为33.6 ng/dl（正常76.3～220.8 ng/dl）、T4降低为0.44 μg/dl（正常4.5～12.6 μg/dl）、FT3降低为1.56 pg/dl（正常2.2～4.2 pg/dl）、FT4降低为0.122 ng/dl（正常0.8～1.7 ng/dl）、TSH升高为96.4 mIU/L（正常0.3～3.6 mIU/L，），复查两次结果基本相同。甲状腺B超显示：甲状腺大小正常、表面欠平整、内回声不均，可见多个较密回声、边界不清。提示：甲状腺回声不均、较密回声待查。临床修正诊断为甲状腺功能减退症，予以甲状腺素片20 mg/d口服。监测心电图变化，口服甲状腺素片后5天，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V6导联T波变为直立，一周后心电图正常、临床症状消失。患者出院。内分泌科随诊。

    2  讨论

    该患者为女性、绝经期后、家族中有早发心脏病病史、临床表现剑突下闷胀、气短，体力负荷下降，心电图有下壁导联低电压及T波改变，血清酶升高、以CK升高为著，故入院诊断急性下壁心肌梗死。但临床也有不支持之处：（1）患者为中年女性、闭经不足1年、冠心病危险因素少；（2）无糖尿病、一般较年轻患者心肌梗死表现胸痛者多，患者症状不典型；（3）心电图及血清酶不符合心肌梗死演变规律；（4）冠脉造影正常，若考虑单纯冠脉痉挛造成心肌梗死与患者持续性剑突下闷胀、症状持续时间长不符。故结合甲状腺功能检查结果修正诊断为甲状腺功能减退症，甲状腺激素治疗后临床症状缓解，心电图、血清酶恢复正常。

    文献报道70%～80%甲状腺功能减退患者有心电图改变，可表现为肢体导联低电压、窦性心动过缓、T波低平或倒置等［1］。心肌酶谱增高是发生于甲状腺功能减退患者的一种普遍现象［2］，应注意与心脏或肌肉疾病相鉴别。甲减时心脏的代谢需求降低，心肌梗死和心绞痛在甲减中相对较少见。然而甲减对血清酶浓度的影响确实使胸痛患者诊断复杂化［3］。通过此例，提示在诊断急性心肌梗死不明确时要想到甲状腺功能减退，注意及时检查甲状腺功能。

【参考文献】
  1 方圻.现代内科学.北京：人民军医出版社，1998，2568-2570.

2 张劼，罗佐杰，梁敏，等.以心肌酶显著增高为主的甲减性心脏1例和文献回顾.中华内分泌代谢杂志，2005，21（2）：126-127.

3 陈灏珠.心脏病学，第5版.北京：人民卫生出版社，2002，1721-1722

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