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肺部活检术所致医源性气胸29例报告 |
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刘林林
现将我科1993～1997年间因胸部疾患活检所致的29例气胸，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 29例中男21例，女8例，年龄29～76岁，平均52.6岁，均为我科住院病人 。其原发病肺癌17例，肺转移癌4例，肺间质纤维化3例，结核性胸膜炎2例，胸膜间皮瘤1例 ，肺炎性假瘤1例，畸胎瘤1例。
1.2 活检术 (1)经纤维支气管镜肺活检(TBLB)：使用的是Olympus BF20纤维支气管镜， 检 查490例并发气胸14例，发生率2.9%；(2)经皮肺活检：使用的是21～23号穿刺针，检查190 例并发气胸11例，发生率5.3%；(3)胸膜穿刺活检：使用的是改良的Abram胸膜活检针， 检查460例并发气胸4例，发生率0.9%。
1.3 临床经过 29例气胸中，右侧16例，左侧13例，其中张力性气胸2例。在全部病例中 ，有23例术后即出现胸痛、胸闷、呼吸困难及刺激性干咳等症状；6例无明显症状，只是在 术后复查胸片时发现并发气胸，其中5例肺萎缩＜15%。29例中并发血胸3例，继发感染后脓 胸1例，皮下气肿2例，死亡2例(均死于呼吸衰竭)。29例气胸的处理及肺复张时间见表1。
表1 29例气胸的处理及肺复张时间
肺萎缩(%) 例数 休息加吸氧 抽气 引流 平均肺复张(d)
<20 15 11 2 2 12
20～40 6 0 2 4 5
>40 8 0 0 8 6
合计 29 11 4 14
2 讨论
随着侵入性诊疗方法的广泛应用，医源性气胸的发生将会明显增加。气胸作为胸部活检 术的并发症之一，不但会增加病人的痛苦，延长住院日，并可严重影响病人的预后［1 ］。
2.1 在本组病例中，TBLB所致的气胸共14例，发生率约为2.9%，接近文献报告中的0.9% ～3.0%发生率的上限［2］。虽然影响因素较多，但普遍认为TBLB气胸的发生与活检 钳 的大小及活检次数没有直接关系，而与是否在X线引导下按要求操作有关［3］。由 于条件所限，本组病人TBLB操作均未在X线引导下进行，可能是气胸发生率偏高的原因之一 。在TBLB时，当活检钳触及胸膜时，患者常感胸痛，此时闭钳极易造成气胸，本组14例病人 中，有12例活检时曾感明显胸痛。我们体会，此时如将活检钳后撤1～2cm再试进钳，有可能 减 少气胸的发生；另外，使用锋利的边缘无齿的活检钳，避免闭钳后的猛力提拉动作，均可减 轻对肺组织的撕伤，从而降低气胸的发生率。
2.2 经皮肺活检，对肺周边的肿块和结节诊断有较高的阳性率，特别是对于恶性病变的诊 断准确率在85%～90%，同时，经皮肺活检也是医源性气胸最常见的原因之一，其发生率约在 10%～30%之间［4］。在本组病例中，有11例为经皮肺活检后气胸，发生率为5.3% ，明显低于文献报告，我们认为这可能与严格的病例选择及正确选择进针位置有关。所有的 患者术前均经胸片、胸部CT和超声检查，以确定最佳的进针位置，只要有可能，最好通过 有瘢痕结疤的胸膜区进针，而尽量避免通过肺叶间裂和肺大泡病变区做活检。同时，也不能 紧贴在下一肋骨的上缘进针，因为肋骨可使活检针固定，更易把肺划破。此外，要尽量缩短 活检针在胸腔内停留的时间，以防病人的呼吸运动和不自主的咳嗽将小的穿刺口撕裂。
2.3 虽然文献报告胸膜针刺活检所致气胸的发生率在10%左右，但本组仅有4例，其发生率 为0.9%，这可能得益于临床超声的广泛使用［5］。我院所有的胸膜针刺活检，均 在超声监测下进行，以确定正确的进针位置和深度，防止进针过深刺伤肺组织。此外，当活 检针从胸腔内拔出时，要立即用一手指堵住活检孔，并按压片刻，亦有助于减少气胸的发生 。我们体会：少量胸腔积液时，胸膜活检的危险性明显高于大量积液时，本文中的4例就 有3例为少量积液。因为少量积液时，肺组织比较接近胸壁，如进针过深，极易刺伤脏层胸 膜。此外，少量积液时，胸腔内负压较大，也易从针孔中漏气，并发气胸。
2.4 医源性气胸治疗可遵循自发性气胸的处理原则［5］。肺萎缩在20%以下，不 伴有呼吸困难者，可单纯卧床休息，吸入高浓度氧，可增加气体吸收的速度。如肺萎缩＞2 0%或病人伴有明显的呼吸困难，须及时胸腔穿刺抽气或引流。胸部活检所并发的气胸，一般 裂口较小，多为少量气胸，需插管引流者不及半数［3］。但如病人原有广泛的肺部 病变，则可能引起严重的并发症，本组病人中死亡2例，1例为弥漫性[1] [2] 下一页
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