我国肺部感染的临床和研究现状与展望

吴家琪　瞿介明　胡必杰　何礼贤  中华结核和呼吸感染 1999年第8期第22卷 论坛

　　一、临床和研究工作现状

　　自1982年第一次全国肺部感染学术会议至今，肺部感染临床和研究工作有了长足发展，近年来每年发表有关肺部感染的论文200～300篇，肺部感染专著也已有多部出版。研究内容涉及病原学诊断新技术、细菌耐药性监测、医院获得性肺炎、特殊宿主肺部感染、新的抗感染药物应用及评价等。第二次全国会议制订的医院获得性支气管肺部感染诊断标准(试行草案)得到了广泛认同。第三次全国会议还拟定了社区获得性肺炎和医院获得性肺炎两个诊治指南。

　　另一方面，应该看到我国肺部感染的临床和研究工作总体水平还比较低，譬如缺少社区获得性肺炎确切的发病率和其它有关的流行病学数据；病原学诊断技术落后，临床与实验室配合不够；抗生素不合理应用或滥用司空见惯，细菌耐药率不断上升；难治性肺部感染特别是ICU获得性感染和免疫低下患者感染的预后不佳；基础研究相当薄弱，起点也不高；临床课题设计有时不甚严密，影响结果的正确性。

　　1.病原学诊断：痰液检查不规范、培养阳性率低，是当前肺部感染病原学诊断中存在的主要问题。未能在接受抗生素前留取标本、输送时间耽搁严重、痰培养前未做涂片镜检进行标本筛选和细菌检查，没有按要求同时接种血平板和巧克力平板，未按标准的4区划线法接种作半定量评估以及培养基质量不佳，培养环境不当(缺少CO2培养箱)是我国痰培养中普遍存在的不良环节。对于特殊病原体如肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌、非结核分支杆菌、卡氏肺孢子虫、巨细胞病毒等的检测十分薄弱。

　　2.耐药性监测及耐药趋势：我国已在不同层次开展耐药性监测，但尚缺少一个具有权威性、代表性、技术标准化的国家级监测网，监测菌株大多集中于革兰阴性杆菌。监测资料分析、发表和利用缺少一个有效的系统。耐药总体趋势有如下估计：(1)肺炎链球菌对青霉素耐药问题目前尚未构成主要威胁，但我国周边国家和地区已出现很严重的耐药性，故对其耐药问题不能掉以轻心。(2)耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)继续呈上升趋势，尤其是医院感染株。对万古霉素耐药的葡萄球菌国际上已有数例报告。(3)流感嗜血杆菌以对氨苄西林耐药为代表，仅有的资料表明地区差别很大，总体可能会呈上升趋势。(4)革兰阴性杆菌耐药是最为令人担忧的问题，可能远较国外严重。除高度耐药的非发酵革兰阴性杆菌和肠杆菌属细菌外，本来对Ⅲ代头孢菌素敏感的大肠杆菌和克雷伯杆菌耐药率迅速上升，提示产超广谱β内酰胺酶(ESBLs)的菌株在我国一些大医院特别是ICU内流行。

　　3.难治性肺炎及其相关问题：(1)宿主方面：不同类型的免疫防御机制损害，其易感病原体分布有明显差异，临床和实验室尤其要重视免疫受损宿主感染的病原学诊断。(2)细菌方面：讨论集中于近年来国际上颇受关注的呼吸道生物被膜病(biofilm disease)。很多细菌在不利于其生存的环境下能产生一种多糖蛋白(生物被膜)包绕于菌外，使抗生素不能穿透发挥抗菌作用。在许多慢性感染特别是铜绿假单胞菌气道感染，生物被膜形成可能是一个重要因素。体内植入物或留置导管是引起生物被膜病的最危险因素。消除或破坏生物被膜可望改善这类感染预后。有研究证明大环内酯类抗生素具有破坏生物被膜的作用。(3)抗菌药物方面：耐药是肺炎“难治”的一个重要因素。为防止耐药应强调合理用药。国内外控制抗生素使用的做法有：抗生素分级及按级使用、自动停药、有限药敏报告、停用高耐药品种或定期轮换使用、处方附加用药申请单、结合医疗保险制度等合理限制。近年来关于抗生素药动学/药效学参数指导临床用药的理论值得重视。决定β-内酰胺类、单酰胺类、碳青霉烯类、大环内酯类和克林霉素等疗效的主要参数是血清(组织)中药物浓度高于最低抑菌浓度(MIC)的持续时间占给药间歇时间的百分数(T＞MIC%)。T＞MIC要超过40%～50%才能发挥治疗作用。决定氨基糖苷类和喹诺酮药物的参数为峰浓度/MIC和曲线下面积(AUC)/MIC即AUIC。在氨基糖苷类，为使临床有效率≥90%，峰浓度/MIC必须达到8～10倍。在喹诺酮类，AUIC与临床及细菌学疗效较峰浓度/MIC关系更密切。环丙沙星AUIC≥125方可取得满意疗效。目前有些临床医生习惯于将β内酰胺类如青霉素不加区分地随意提高剂量，如大剂量1日1次给药，而氨基糖苷类仍沿袭1日2次给药，都是不符合药动学/药效学原理的。

　　二、对策和展望

　　1.病原检验与耐药监测：加强临床与微生物实验室的沟通，重视呼吸道病原体的检测。组建有代表性和权威性、技术规范的国家级监测网络。耐药机制和合理用药的研究要避免低水平重复。