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常见肺部耐药菌感染治疗进展 |
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常见肺部耐药菌感染治疗进展
近年来，随着抗生素的广泛应用（包括人和动物）、糖皮质激素及免疫抑制剂应用的增加以及老年患者的增多，肺部耐药菌感染问题日益突出。这些耐药菌常见的有耐青霉素肺炎链球菌（ｐｅｎｉｃｉｌｌｉｎ－ｒｅｓｉｓｔａｎｔ ｓｔｒｅｐｔｏｃｏｃｃｕｓ ｐｎｅｕｍｏｎｉａｅ ＰＲＳＰ）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（ｍｅｔｈｉｃｉｌｌｉｎ－ｒｅｓｉｓｔａｎｔ ｓｔａｐｈｙｌｏｃｏｃｃｕｓ ａｕｒｅｕｓ ＭＲＳＡ）、耐万古霉素肠球菌（ｖａｎｃｏｍｙｃｉｎ－ｒｅｓｉｓｔａｎｔ ｅｎｔｅｒｏｃｏｃｃｕｓ ＶＲＥ）、产超广谱β内酰胺酶（ｅｘｔｅｎｄｅｄ－ｓｐｅｃｔｒｕｍ β－ｌａｃｔａｍａｓｅｓ ＥＳＢＬ）革兰阴性菌、产Ｉ型β内酰胺酶（ＡｍｐＣ酶）革兰阴性菌、铜绿假单胞菌（ｐｓｅｕｄｏｍｏｎａｓ ａｅｒｕｇｉｎｏｓａ）、不动杆菌属（ａｃｉｎｅｔｏｂａｃｔｅｒ ｓｐｅｃｉｅｓ）、嗜麦芽窄食单胞菌（ｓｔｅｎｏｔｒｏｐｈｏｍｏｎａｓ ｍａｌｔｏｐｈｉｌｉａ）等。下面就上述耐药菌肺部感染的治疗对策分别加以介绍。
耐青霉素肺炎链球菌
该菌近年来的发生率呈上升趋势，且国外高于国内。如１９９６－１９９７年韩国ＰＲＳＰ占肺炎链球菌感染的７９％，日本为６５％。国内王辉对北京、上海等５个地区２０００－２００３年呼吸道感染患者分离到的４１０株肺炎链球菌进行研究，结果发现肺炎链球菌对青霉素的耐药率为２２．７％，明显高于既往文献报道的耐药率。在ＰＲＳＰ的治疗上，美国胸科学会（ＡＴＳ）建议：若肺炎链球菌对青霉素的最低抑菌浓度（ＭＩＣ）≤２ ｍｇ／Ｌ，可选用头孢呋新、大剂量阿莫西林、阿莫西林／棒酸、头孢噻肟、头孢曲松或新喹诺酮类抗生素；如果ＭＩＣ≥４ ｍｇ／Ｌ，则建议应用新喹诺酮类抗生素、万古霉素或克林霉素治疗。新喹诺酮类抗生素包括左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星等，其抗菌谱同时覆盖革兰阳性菌、阴性菌和非典型病原体，不仅对青霉素敏感的肺炎链球菌有效，对耐青霉素肺炎链球菌亦有较好的疗效。
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌
自首株ＭＲＳＡ检出以来的４０余年，ＭＲＳＡ感染在世界各地一直呈上升趋势，美国国家院内感染监测（ＮＮＩＳ）报道，１９７５年１８２所医院ＭＲＳＡ占金葡菌感染总数的２．４％，１９９７年上升至２４．８％。国内９０年代后京、沪等地大型医院ＭＲＳＡ分离率均超过金葡菌感染总数的５０％以上。ＭＲＳＡ具有多重耐药性，对所有β内酰胺类抗生素（包括含酶抑制剂）耐药，并常对喹诺酮类、氨基糖苷类、大环内酯类抗生素及克林霉素等耐药。临床证实，糖肽类抗生素（万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁）对ＭＲＳＡ敏感，目前已成为临床上首选药物。１９９７年日本发现对万古霉素中度敏感的金黄色葡萄球菌（ＶＩＳＡ），２００２年美国发现耐万古霉素的金黄色葡萄球菌（ＶＲＳＡ），迄今为止，全世界已报道多例ＶＩＳＡ及２例ＶＲＳＡ感染的病例。ＶＩＳＡ感染可选用糖肽类与其他抗生素联合治疗，如利福平、阿米卡星／阿贝卡星等，亦可选用新型抗生素，如奎奴普丁／达福普丁（ｑｕｉｎｕｐｒｉｓｔｉｎ／ｄｏｌｆｏｐｒｉｓｔｉｎ）、利奈唑胺（ｌｉｎｅｚｏｌｉｄ）等，ＶＲＳＡ感染可选用新型抗生素。
耐万古霉素肠球菌
ＶＲＥ的出现与万古霉素的大量使用及不合理使用有关。１９８６年欧洲首次报道由质粒介导的ＶＲＥ，此后ＶＲＥ迅速波及世界各地。美国ＮＮＩＳ资料表明，ＶＲＥ引起的医院感染已从１９８９年的０．３％上升为１９９３年的７．９％，个别医院高达２０％。国内上海中山医院７６９株肠球菌属对常用抗生素的药敏试验结果表明，ＶＲＥ占肠球菌属总数的３．０％。临床上ＶＲＥ具有ＶａｎＡ、ＶａｎＢ、ＶａｎＣ、ＶａｎＤ、ＶａｎＥ ５种表型。目前还没有治疗ＶＲＥ感染的理想药物，总的原则是检测细菌对所有可获得的抗生素的敏感度，确定何种药物有效。一般来说，ＶａｎＡ型对万古霉素和替考拉宁均耐药，如菌株对青霉素和氨基糖甙类均呈一定敏感性，则可用氨苄西林与氨基糖苷类（庆大霉素等）合用；如菌株对青霉素耐药，则可用头孢曲松（或头孢噻肟）合并氨基糖苷类或环丙沙星。ＶａｎＢ型对万古霉素耐药而对替考拉宁敏感，故可采用替考拉宁与氨基糖苷类或环丙沙星合用。另外，近年来国外研究开发出了一些新型抗生素，如利奈唑胺，初步发现该药与已知抗生素无交叉耐药性，对革兰阳性菌特别是对粪／屎[1] [2] 下一页
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