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胃镜直视下置放记忆合金支架治疗食管狭窄的体会 |
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杨美云
1996年2月至1998年12月，我科采用国产记忆合金支架治疗食管良恶性狭窄63例，疗效 满意，现报告如下。
1 临床资料
63例食管狭窄患者中，男46例，女17例，年龄53～82岁，平均62.5岁。狭窄性质：良性 狭窄42例，包括贲门及食管癌手术或放疗后瘢痕性狭窄。癌性狭窄21例，包括癌复发性狭窄 和未经治疗的贲门及食管晚期癌，其中2例为癌复发性食管上段狭窄合并食管气管瘘。狭窄 部位：最短2cm，最长10cm。狭窄程度：均为重度狭窄，直径小于5mm，仅能进流质或不能进 食。
2 器械与方法
2.1 器械设备 日本潘太克斯电子胃镜(EG-290P，直视)，常州制造的镍钛记忆合金支架( 带膜及不带膜)，金属保险导丝，支架置入器等。
2.2 操作方法 术前经X线或胃镜常规检查，了解狭窄部位、程度、性质，是否伴有食管 气管瘘等情况。术前8小时禁食，20分钟肌注杜冷丁50mg，其余准备同常规胃镜检查。将胃 镜插至狭窄段上端，找到狭窄口，胃镜直视下将导丝经活检孔插入，通过狭窄部位进入胃腔 ，留置导丝，退出胃镜(如患者为食管气管瘘，操作者不能确定导丝是否置入消化道时，可 经X线进一步证实)。然后用锥形硅胶扩张器沿导丝由小到大号依次扩张，至狭窄部直径在13 ～15mm。进镜观察并用镜身刻度测量狭窄的长度和狭窄段下缘至门齿的确切距离后退出胃镜 。选择合适的支架，其长度一般应比狭窄段长出2cm为宜，经冷水中稍泡后即可套入置入器 内套管上，并在置入器外套管上做标记，以示置入器推进的深度，即支架放置的最远点距门 齿的距离(计算方法为狭窄段远端距门齿的距离加上支架延长部分。应根据狭窄的部位、长 度、性质及支架放置后是否影响吞咽及胃蠕动功能等情况具体计算和定位)，沿导丝推入置 入器至外套管上的标记与门齿相重合，固定置入器内管，将外套管缓慢退出，支架自下而上 逐渐张开支撑在狭窄段腔面上，然后退出置入器内管及导丝，进镜观察支架支撑情况及部位 是否合适，注意观察时胃镜不宜进入太深，至支架上缘即可，以免胃镜通过狭窄段时将支架 带动移位。依照上述方法，一般均能一次放置成功，如有部位不当，可在胃镜直视下经活检 钳孔注入50ml冰水或凉水，支架即可变软，再用异物钳夹住支架边缘向上或下方拉动至 适宜位置。术后立即让病人饮热水50ml，禁食冷饮，12小时后进流汁或半流饮食，1周后进 普食。
3 结果
63例患者置入支架65个(有2例恶性狭窄半年后重复放置)，除1例食管气管瘘在插入导丝 过程中经X线透视证实确在消化道内，其余均由胃镜下一次完成，成功率100%，解除梗阻率1 00%，患者均能大口进普食，2例食管气管瘘患者均得到瘘口封闭、食管通畅之疗效。术后观 察3天内部分患者有胸骨后不适或异物感，多表现在食管上段置放者。一般不用处理可自行 消失。部分患者出现胃－食管返流现象，多发生在贲门部位置放者。需抬高床头或对症处理 ，经用胃动力药、粘膜保护剂等药物后症状减轻或消失。随访中有2例患者在置入支架8个月 后肿瘤沿食管壁长出支架上缘，致使食管又狭窄，在患者的要求下再次置入带膜支架，并与 第一个支架相衔接，重新使得食管通畅，解除了梗阻症状。其余病人未见有食管再狭窄或支 架脱落、移位现象。
4 讨论
食管良恶性狭窄的内镜下治疗，过去我们多采用扩张术，但疗效短暂，需反复多次治疗 且较为痛苦，而内镜下置放支架可获得长时间或永久性的食管通畅，避免了上述反复治疗的 痛苦。同时给患者保证了正常进食及营养，有利于提高肿瘤患者的生活质量，也为进一步化 疗或放疗提供了营养条件，有利于其它治疗的成功。
本疗法适应证广，简单安全，并发症少，对食管或贲门癌放疗或手术后瘢痕性狭窄、癌 复发性狭窄，各种原因引起的食管气管瘘均适宜置入支架，由胃镜室医生在内镜下一次单独 完成，直观简便，定位准确，成功率高。
关于支架的选择，我们认为，选用国产带膜支架是较为理想的支架。首先国产带膜支架较进口支架价格低廉，病人容易接受。其次选用带膜支架治疗食管气管瘘，能有效地封闭 瘘口，减少感染发生，同时保证食管进食顺利；对于癌性狭窄，采用带膜支架置入，除解除 食管狭窄、保证进食通畅外，支架本身还可压迫肿瘤组织、减少其血供，避免组织出血，减 缓肿瘤生长速度，阻止肿瘤向腔内生长。若肿瘤于支架腔外沿食管壁长出支架上缘或下缘， 再次堵塞食管腔时，可考虑重复放带膜支架，并使两个支架相衔接，本组中2例患者接受第 2次治疗，效果[1] [2] 下一页
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