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呼吸衰竭 国内外呼吸兴奋剂使用的功与过 |
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陶仲为
呼吸兴奋剂(呼兴剂)治疗呼吸衰竭(呼衰)的功过是目前国内外关心的问题，此次本刊将其纳入专题笔谈将会引起临床医生的兴趣，探讨此问题首先应介绍国内外的应用情况和观点，然后笔者介绍自己应用中的评价与体会，希望读者读后也能参与。
1 国内外有代表性著作对呼衰应用呼兴剂功过的看法
1.1 国内陈灏珠主编《实用内科学》(第10版，1998年) 呼衰CO2潴留时应用呼兴剂尚有争论，但其能刺激呼吸中枢或周围化学感受器以增强呼吸中枢驱动，增加呼吸频率和潮气量而改善通气，但同时耗氧、CO2产生也和通气量成正相关增加；呼兴剂的疗效可分为三种范畴，即(1)呼兴剂对中枢性呼吸抑制有较好疗效，包括安眠药等呼吸抑制剂过量、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、特发性肺泡低通气综合征等；(2)对COPD呼衰的疗效和副作用则依据支气管—肺病变、中枢反应性降低及呼吸肌疲劳等病理生理对呼兴剂反应的程度而定；(3)神经系统和呼吸肌病变以及肺炎、肺水肿、ARDS和ILD等以换气障碍为特点的呼衰，呼兴剂有弊无益应列为禁忌。
1.2 陈敏章主编的《中华内科学》(1999年) 轻症呼衰患者应用呼兴剂时可能改善通气情况，重症患者往往由于气道分泌物阻塞、气道炎症水肿等，单纯兴奋呼吸运动、增加呼吸肌作功和耗氧，并不能提高多少A，故反而有害，多不主张广泛应用。
1.3 国外《Cecil内科学》(第19版，1992年) 除个别病人外均已不用，对doxapram(吗乙苯吡酮)则认为可用于因氧疗引起通气抑制而导致PaCO2升高及pH降低的Ⅱ型呼衰，almitrine(烯丙哌三嗪)虽在欧洲广泛用以改善PaO2，但美国食品及药物管理署未批准在美国应用。
1.4 《Cecil内科学》(第20版，1997年) 因呼衰者M正常或增加，或作功已经过度，故呼兴剂对呼衰很少用。
2 国内外对呼兴剂具体应用的功过评价
2.1 国内的《中华内科学》 它是我国最新的大型内科全书，该书对呼兴剂仅提到：目前新药almitrine 50～100mg每日2～3次，似乎较以往呼兴剂好一些，但易引起气促，以小剂量为宜，doxapram通过颈动脉感受器兴奋呼吸以140mg稀释后静滴，2～2.8mg/min，如2～3d内无效即停用以免增加负荷。
2.2 《实用内科学》 可拉明为常用呼兴剂，通过呼吸中枢增加通气量，并有一定苏醒作用，常规用0.375～0.75g静脉缓注，随即以3～3.75g于500mL液体中按每分钟25～30滴静滴，密切观察患者神志、睫毛反应以及呼吸频率、幅度和节律，按动脉血气调节剂量，若经4～12h未见效或有肌肉抽搐等严重副反应则应停用；doxapram对末梢化学感受器和延脑呼吸中枢均有作用，增加呼吸驱动和通气，对原发性肺泡低通气、肥胖低通气综合征有良好疗效，可防止COPD呼衰氧疗不当所致的CO2麻醉，一般用0.5～2mg/kg静滴，开始滴速1.5mg/min，以后酌情加快，其可致心律失常，长期用有肝毒性及并发消化性溃疡。
2.3 国外《Cecil内科学》(第19版) 由于doxapram主要通过颈动脉感受器，故较作用于中枢的兴奋剂更安全。
2.4 英国Laurence等主编Clinical Pharmacology(第8版，1997年) 可拉明为过时的老药，通过颈动脉体和延髓呼吸中枢而增加呼吸频率和深度，较doxapram安全性小；doxapram类似可拉明作用，但其治疗量和中毒量有较大差距故安全性大，可按病人反应予以持续静滴1.5～4.0mg/min，用后能恢复正常咳嗽、喉痉挛的防护反应，其副作用有不安、抽搐、瘙痒、呕吐、潮红及心律不齐；ethamivan(乙酰胺奋)类似可拉明；氨茶碱用作呼兴剂可缓慢静滴(500mg于6h)；乙酰唑胺可用作COPD加重期的兴奋呼吸，但其有促进碳酸氢盐利尿作用及代谢性酸中毒。并提出：呼兴剂不用于缺血性心脏病、哮喘状态、严重高血压及甲亢病人。
2.5 Fishman s Pulmonary Diseases And Disorders(第3版，1998年) 为美国大型肺脏病学，该书的呼兴剂有：(1)乙酰唑胺 用于预防急性高山病及在观察下用于治疗阻塞性睡眠呼吸困难(obstructive sleep apnea,OSA)，由于其增加H+而通过中枢和周围化学感受器兴奋呼吸，亦可通过增加脑血流量兴奋呼吸；其可使急性高山病的发生率降低30%～50%，且可升高A及PACO2而改善症状及动脉血氧合以及降低休息时PaCO2，对轻度OSA有改善[1] [2] 下一页
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