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ARDS 激素冲击是否奏效 |
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钱桂生
急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征(ALI/ARDS)是指由心源性以外的各种肺内外致病因子导致的急性、进行性缺氧性呼吸衰竭。由肺内炎症细胞(如中性粒细胞、巨噬细胞等)为主导的肺内炎症反应失控导致的肺泡毛细血管膜损伤是形成肺毛细血管通透性增高的病理基础。目前国内外学者试图针对全身炎症反应主要发病环节进行药物治疗，以减轻肺和全身炎症，达到治疗ARDS的目的。肾上腺皮质激素(简称激素)药理作用广泛，可作用于ALI或ARDS的多个发病环节，很早即用于ALI或ARDS的治疗，但激素治疗ARDS尚无统一意见，仍是ARDS研究的热点之一。本文结合国内外研究进展，主要就“ARDS激素冲击是否奏”作一简要阐述。
自1967年Ashbaugh等提出成人型呼吸窘迫综合征概念以来，激素已广泛应用于临床治疗ARDS。其观点之一是：ARDS的病理基础是肺泡—毛细血管膜通透性的增高，激素能有效地改善肺泡—毛细血管膜的通透性，减少毛细血管渗出，达到治疗ARDS的目的。Sibbald对19例细菌感染引起ARDS病人，用I131标记血清中的白蛋白，并测定其支气管分泌物中白蛋白含量。给予大剂量激素治疗后，14例存活者的支气管分泌物中的白蛋白含量迅速下降，而5例在24小时内死亡患者的支气管分泌物中白蛋白含量下降不明显。表明：ARDS患者确实存在明显的肺泡—毛细血管通透性增高；激素确实能通过改善毛细血管通透性，而起到治疗ARDS的作用。其观点之二是：过度炎症反应在ARDS发生发展中起关键作用，激素可抑制炎症反应，阻止宿主过度损伤。1996年Rossi［1］报道，持续升高的多种炎症细胞因子如TNFα、IL-1β和IL-6在ARDS发病过程中起重要作用。开始时宿主炎症反应程度决定ARDS的愈后，激素可抑制炎症反应。然而炎症细胞因子增多又可通过减少激素受体结合效应，而引起对激素的抵抗。外源性激素可以解决ARDS患者的此种激素抵抗，特别是对非感染性引起的ARDS患者在终末纤维化产生前使用激素是非常有效的。1996年马钧［2］等通过测定29例ARDS患者外周血白细胞糖皮质激素受体和血浆皮质醇，探讨了地塞米松治疗ARDS的合理用药方案。作者认为多种炎性介质在ARDS发病中起重要作用，受糖皮质激素-糖皮质激素受体(GC-GCR)效应的调控。此调控作用的发挥必须具备两个条件，即GC和GC-GCR，而GC又包括内源性和外源性两种。ARDS病人GCR明显降低，GC-GCR复合物对机体的保护作用亦明显减弱，此时，必须通过提高外源性GC，以结合GCR的全部。这就是ARDS患者应用激素治疗的依据之一。但作者认为GC-GCR效应只能抑制炎性介质的释放，而对已释放的炎性介质是无能为力的。其观点三是：激素对于ARDS纤维增殖期患者的疗效较好。1994年Meduri等［3］报道了一组应用甲基强的松龙治疗晚期ARDS患者的结果。首剂静脉注射甲基强的松龙200mg，之后每6h1次，2～3mg/(kg*d)，平均使用(15±7.5)d，共计25例患者。其中15例患者于第7天有显著的生理学改善，4例患者于第14天仍无显著的生理学反应。存活19例(76%)。作者认为晚期ARDS是肺脏修复损伤的一个临床阶段，组织学称为“纤维增殖期”。用激素治疗有效且伴随预后改善，在肺纤维增殖早期，即尚未形成致密纤维化伴肺泡结构紊乱前开始治疗会更好。1998年Keel［4］回顾性分析了13例非创伤ARDS患者的激素治疗情况，也有类似结论。其观点四是：对脂肪栓塞综合征患者、误吸、呼吸道烧伤、毒气吸入以及急性胰腺炎引起的ARDS患者，应用激素治疗效果好。由上可见，从ARDS发病环节和病理基础、激素的药理作用看，激素治疗ARDS是可行的。在临床实践中，国内确有不少应用大剂量激素治疗ARDS成功的报道。笔者所在研究所，针对ARDS发病环节，应用地塞米松干预的实验研究也表明：地塞米松确有控制ALI/ARDS炎性介质释放作用。
ARDS概念提出至今已30余年了，但ARDS病死率仍较高，约为50%，治疗进展常并不太快，特别是很早应用于临床的大剂量激素治疗ARDS的疗法，越来越多报道认为此疗法效果并不太好。1987年Bernard［5］对99例感染相起的ARDS患者进行了甲基强的松龙治疗的前瞻性双盲随机对照研究。用大剂量甲基强的松龙(30mg/d，每6h1次，疗程24小时)治疗40例，并与未用激素治疗组49例对照。发现大剂量激素治疗既不能预防，也不能治愈ARDS，反而明显增加了感染发生率与激素的其它并发症。病死率无明显的差别。19[1] [2] 下一页
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