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浅论老年心力衰竭伴心律失常的诊治 |
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疗应注意的问题6.1 老年心衰合并的心律失常往往随着心衰、肺部感染、电解质紊乱、酸碱平衡失调的纠正，其心律失常绝大多数可明显缓解或自行消失，此时一般少用或慎用抗心律失常药物。当心律失常成为老年心衰的促发原因或出现VA时，应积极抗心律失常治疗。
6.2 在治疗老年心衰合并心律失常时，单独使用抗心律失常药物难以控制症状，相反，重点应放在改善心功能上，随着心功能改善，其心律失常常可得以缓解或终止。
7 老年心衰伴心律失常非药物治疗
7.1 外科抗心律失常治疗 心肌梗死后较大的心脏室壁瘤形成常导致血流动力学的恶化并且易诱发严重的室性心律失常，直接外科室壁瘤切除术不仅能改善心脏功能，而且还可以消除伴随的室性心动过速。
7.2 导管消融治疗 对于Af合并轻中度心衰患者，可以行导管消融治疗，其效果比置入心脏同步化起搏器好。但是对于Af合并NYHA心功能Ⅲ级及Ⅳ级心衰患者导管消融的效果尚不清楚[34,7,12]。对于频繁发作的室性心动过速患者可以行导管消融治疗，并且可以消除或减少埋藏式心律转复除颤器(ICD)置入后的频繁室性心动过速发生[34,12]。
7.3 ICD 老年心衰伴Af或室性心律失常死亡率较高，对于这些患者，宜采取预防性措施。长期抗心律失常药物预防效果有限，而且可以增加心衰伴心律失常患者的死亡率[15]。CID是老年心衰患者最有效的心脏性猝死一级及二级预防手段，可以明显改善心衰伴心律失常患者的生存率。其适应证为：心肌梗死所致LVEF<35%，心肌梗死≥40 d，NYHA心功能Ⅱ级或Ⅲ级患者(属Ⅰa类)。非缺血性心肌病所致LVEF≤35%， NYHA心功能Ⅱ级或Ⅲ级患者(属Ⅰb类)。心肌梗死所致LVEF<30%，心肌梗死≥40 d，NYHA心功能Ⅰ级(属Ⅰa类)。心肌梗死后非持续性室性心动过速，LVEF<40%且EP检查可诱发出室性心动过颤或持续性室性心动过速患者(属Ⅰb类)[34，12]。
7.4 心脏再同步化治疗(CRT) CRT通过右心房、右心室及左心室电极模拟生理的房室间期和室间间期激动顺序，使起搏器顺序发放电脉冲以刺激心脏，恢复房室、室内的正常传导及收缩顺序，恢复房室、左右心室间及左室室内运动的同步性。实践证明CRT在一定程度上解决了药物不能解决的机械不同步，提高心脏每搏输出量，可使心衰患者心功能改善，死亡率降低，生活质量大大提高，开创了心衰非药物治疗的新方法、新途径。CRT的Ⅰa类适应证：在最佳药物治疗基础上，窦性心律，LVEF≤35%，QRS时限≥120 ms，NYHA心功能Ⅲ级或非卧床的心功能Ⅳ级心衰应接受有或无ICD功能的CRT治疗。CRT的Ⅱa类适应证：(1)在最佳药物治疗基础上，有Af，LVEF≤35%，QRS时限≥120 ms，NYHA心功能Ⅲ级或非卧床的心功能Ⅳ级心衰应接受有或无ICD功能的CRT治疗。(2)在最佳药物治疗基础上，LVEF≤35%，NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ级心衰而且长期依赖心室起搏的患者，应进行CRT治疗[34，12]。
【参考文献】
[1] Ho KK，Anderson KM，Kannel WB，et al. Survival after the onset of congestive heart failure in Framingham Heart Study Subjects[J].Circulation，1993，88(1)：107115.
[2] Schocken DD，Arrieta MI，Leaverton PE，et al.Prevalence and mortality rate of congestive heart failure in the United States[J].J Am Coll Cardiol，1992，20(2)：301306.
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