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浅论老年心力衰竭伴心律失常的诊治 |
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规12导心电图、心电图运动试验、动态心电图、QT间期的改变、信号平均心电图、心率变异、T波电交替等项检查是临床常用的非侵入性检测复杂VA手段。但是T波电交替是唯一能判断是否发展到致命性VA的危险分层指标(Ⅰa类推荐，A级证据)，其他检查如信号平均心电图、心率变异、压力反射敏感性等仅能做为不可靠的检测技术指标推荐(Ⅱb类推荐,B级证据)[37]。
3.2 侵入性检查手段 心脏电生理(EP)检查有益于老年人心衰伴复杂VA的识别。对心梗后非持续性室性心动过速(LVEF≤40%)者行EP检查及危险评定是合理的(Ⅰa类推荐，B级证据);晕厥原因不明的器质性心脏病或左室功能受损患者也推荐行EP检查(Ⅰ类推荐,B级证据);怀疑缓慢性或快速性心律失常是晕厥的原因，而非侵入性检查不能确定者，EP检查可能有用(Ⅰa类推荐,B级证据) [34,7,12]。
4 老年心衰伴心律失常药物治疗原则
4.1 病因及改善心功能 针对基础疾病的治疗是心衰并心律失常治疗的基础。应合理使用β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、醛固酮受体拮抗剂、利尿剂、强心剂积极改善心功能。
4.2 应注意寻找和去除各种可能 引起心律失常的原因，如心肌缺血、感染、电解质紊乱(如低钾、低镁) 所致的心律失常;减少或停用可能诱发或加重心律失常的药物,如Ⅰ类抗心律失常药物、正性肌力药物——磷酸二酯酶抑制剂等。
4.3 老年心衰伴心律失常时抗心律失常药物应用原则 治疗应遵循以下原则[34,7,1112]: ①对无症状性、非持续性室上性和室性心律失常不主张用抗心律失常药物治疗; ②对持续性室性心动过速、室颤、曾猝死而复生，或室上性心动过速伴快速室率或血流动力学不稳定者，应予积极治疗;③对心衰合并Af，患者治疗的主要目标是控制心室率及预防血栓栓塞合并症;④对于心衰合并阵发性或持续性Af或以往有血栓栓塞史者，应给予华法林抗凝治疗;⑤β受体阻滞剂、洋地黄制剂或二者联合可以应用于心衰合并Af者的心室率控制，也可以应用胺碘酮;⑥对于老年心衰合并Af患者，应结合患者临床具体情况及患者对药物的反应，控制心率或节律;⑦Ⅰ类抗心律失常药尤其是Ⅰc类可引起心脏功能和传导抑制，可致心律失常发生，使死亡率增加，不宜用于心衰患者; ⑧β受体阻滞剂是心衰伴室上性或室性心律失常最佳选择的药物，还能降低心脏猝死率;⑨胺碘酮因极少心肌负性作用及极少具有促心律失常作用，是老年心衰伴房性、室性心律失常的常用药物，也可以用于Af的复律及复律后维持窦性心律的治疗。但是长期应用可以增加心衰伴心律失常患者死亡率，也无预防心衰伴心律失常患者猝死发生率。由于胺碘酮有较多心脏外毒性作用，尤其是它可以增加患者发生肺部疾病和肿瘤的机会,因此不推荐预防性应用[4,7,1415];⑩依布利特主要用于Af或心房扑动患者的复律，但具有一定的促心律失常作用，尤其在心衰时对此药物十分敏感。
5 老年心衰伴心律失常时常用的
抗心律失常药物5.1 β受体阻滞剂 β受体阻滞剂临床上常常应用于心衰伴心律失常远期治疗[3,7,12,16]。由于β受体阻滞剂具有三负作用(负性变时、变力、变传导)，起始治疗前患者应无液体潴留，利尿剂也已维持在合适剂量时才开始应用。β受体阻滞剂应用一定要从小剂量开始，如美托洛尔6.25 mg，每日2次;比索洛尔1.25 mg，每日1次;卡维地洛3.125 mg，每日2次，能耐受时可每2～4周将剂量加倍，并密切观察患者的血压、心率、体质量等指标。在临床实践中我们发现β受体阻滞剂应用过程中有这样一个规律，即开始应用时虽然心衰患者心室率及血压可一度下降(心率不宜<55次/min，血压不宜<90/60 mm
Hg)，但随着时间推移，一般2～4月后患者可以耐受，而且多数患者心室率及血压可逐渐恢复，心功能可逐渐好转。对于无症状的低血压通常不需要特殊治疗，也不需要更改β受体阻滞剂治疗。但如果患者出现眩晕、头晕、乏力时应首先考虑停用或减量应用硝酸酯类和其他血管扩张剂，其次减少利尿剂及ACEI剂量。因此我们认为应用β受体阻滞剂过程中，只要患者无任何症状，清醒状况下心室率>55次/min，收缩压>90上一页 [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] 下一页
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