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浅论老年心力衰竭伴心律失常的诊治 |
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mmHg可放心应用β受体阻滞剂。
5.2 胺碘酮 老年心衰伴室上性或室性心律失常治疗中胺碘酮是较安全、有效的药物[34,7,12]。
5.2.1 老年心衰合并Af治疗：对于初发Af患者，Af发生<48 h，为了尽快降低心室率，恢复窦性心律，宜首选胺碘酮治疗。因为在降低心室率方面，胺碘酮与西地兰是等效的，胺碘酮还具有复律功能。推荐胺碘酮的静脉负荷量为150 mg，稀释后缓慢静脉注射达10 min，然后以1 mg/min滴注6 h，6 h后以0.5 mg/min维持18 h。如24 h不能转复则行电复律，复律后胺碘酮0.2 g,每日3次，连服7 d;后改为0.2 g每日2次，连服7 d;后改为0.2 g，每日1次维持治疗。长期服用者为减少胺碘酮不良反应，如无Af发作可采用服5 d(0.2 g/d)，停2 d;也可0.1 g/d服用。
5.2.2 老年心衰合并室性心动过速治疗：老年心衰合并室性心动过速伴血流动力学不稳定者首选电复律治疗。如无血流动力学障碍，立即胺碘酮150 mg稀释后静脉注射10 min，如室性心动过速反复发作，应间隔10～30 min重复追加150 mg负荷量稀释后静脉注射10 min，直至室性心动过速终止。由于胺碘酮24 h静脉用量>2000 mg时易发生心率慢、低血压等不良反应，因此，所追加负荷量的次数不能>6次。如果静脉用量达900 mg以上，室性心动过速仍未能控制，即使血流动力学稳定也应行电复律治疗。如室性心动过速终止，继续行胺碘酮静脉点滴，初为1 mg/min，共6 h，后减量至0.5 mg/min静脉维持，24 h胺碘酮静脉用量不可>2.0 g为宜。24 h后仍未见室性心动过速发生，则行口服胺碘酮治疗，初为0.2 g，每日3次，连用7～10 d后再转为维持剂量0.3～0.4 g/d。实践表明0.3～0.4 g/d的维持量治疗室性心律失常是有效的，如果减至0.2 g/d则室性心律失常易发生，患者心悸、心慌症状又会再次出现。为减少胺碘酮的用量，我们常常在胺碘酮基础上加用β受体阻滞剂，可使患者临床症状减轻，在此基础上才减少胺碘酮用量至0.2 g/d，室性心律失常发生率可明显减少。
5.2.3 静脉应用胺碘酮应注意的问题
5.2.3.1 静脉制剂与口服制剂临床作用不相同，静脉用药达峰时间为15～30 min，早期主要表现为Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ类抗心律失常作用，Ⅲ类抗心律失常作用一般出现较晚，较长时间静脉用药可出现口服胺碘酮的药理作用。因此，胺碘酮的静脉应用时间不应超过3～4 d。
5.2.3.2 静脉用胺碘酮只能用5%葡萄糖稀释，禁用生理盐水稀释，静脉给药需采用定量输液泵。胺碘酮于5%葡萄糖液中，血药浓度>2 mg/ml时，可引发外周静脉炎，如胺碘酮静脉滴注时间>1 h，血药浓度>2 mg/ml时，应采用中心静脉给药。
5.2.3.3 静脉用药速度不可太快，剂量不可过大，否则易引起血压低，心动过缓等不良反应。发生这种情况常见于老年人、血容量不足及潜在窦房结功能不良者。
5.2.3.4 静脉用胺碘酮与口服用药转换的问题：一般来讲静脉应用胺碘酮时间越长，口服开始的负荷量越小。由于口服胺碘酮起效时间一般在给药后2～3 d，因此，应和静脉用药重叠几天，临床上一般于静脉应用的次日起开始口服胺碘酮。如静脉已用胺碘酮2～3周，可直接改服胺碘酮200～400 mg/d维持;如静脉已用胺碘酮1～2周，则可口服胺碘酮400～800 mg/d作为负荷量;如静脉使用胺碘酮<7 d，则口服胺碘酮600～1200 mg/d作为负荷量。值得指出的是胺碘酮静脉转换为口服所需要的剂量应依患者年龄、病情、体质量、心律失常类型等情况而定，因人而异地调整其负荷量及维持量。
6 老年心衰伴心律失常时抗心律
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