|
肾癌下腔静脉癌栓的诊断和手术治疗 附5例报告 |
| |
对1例(肾静脉型)的癌栓分型做出了明确诊断。作为一种有创性检查，我们对其中3例进行了下腔静脉造影，其结果得到手术的证实。所有5例经术前检查都未发现局部淋巴结侵犯或肿瘤远处转移。
本组5例术前24至72小时常规行肾动脉栓塞术。4例属Ⅲ型癌栓，采用深低温停循环下腔静脉切开取栓术。术中停循环时间为15至30分钟(平均20分钟)。术后1例Cr和BUN不正常，最高分别达247.5μmol/L和11.8mmol/L，第5天肾功能恢复正常。另1例术中停循环15分钟，术后第1天Cr和BUN分别升至388.9μmol/L和17.8mmol/L，并维持此水平到术后第6天，之后Cr和BUN逐渐下降，于术后第13天出院时，Cr和BUN分别为194.5μmol/L和10.7mmol/L。1例属Ⅰ型癌栓，部分阻断下腔静脉即可取出栓子。
结果
术后病理证实，2例为肾透明细胞癌，1例为肾腺癌，1例为肾乳头状腺癌伴小部分透明细胞癌，另1例为低分化肾细胞癌(肉瘤样癌)。术后予白介素、干扰素治疗，目前已随诊半年至2年，5例患者均存活。
讨论
根据癌栓在下腔静脉中的延伸长度可将其分为四型：Ⅰ型，称为肾静脉型，是指癌栓在肾静脉以上距离不超过2cm；Ⅱ型，称为肝下型，栓子在肾静脉以上大于2cm，但位于肝门下腔静脉以下；Ⅲ型癌栓达到肝内下腔静脉，但在横膈以下；Ⅳ型，又称膈上型，癌栓超过横膈水平，有时可及右心房内。
Neves等［4］通过对54例肾癌伴下腔静脉癌栓的病人施行肾癌根治术及取栓术发现，对于术前无远处转移的肿瘤患者，取尽癌栓及未取尽癌栓的5年生存率分别是68%和17%(P=0.001)。术前已发现有肿瘤远处转移的患者，其2年和5年生存率分别是37.5%和12.5%。而在有局部淋巴结侵犯的患者中，有远处转移肿瘤和无远处转移的平均存活时间是7.5个月和15个月。
患者的预后取决于肿瘤的分期、分级(GⅠ、GⅡ、GⅢ的5年生存率分别为72%、42%和22%，P=0.0001［5］)、细胞类型、有无局部淋巴结侵犯和远处转移，以及术中是否完全取尽癌栓，与癌栓在下腔静脉中的长短无关。
肾癌的典型症状为血尿、腰部胀痛及腹部肿物，如出现双下肢水肿、右侧精索静脉曲张(或新近出现的左侧精索静脉曲张)、腹壁静脉曲张、肺栓塞等症状，应想到下腔静脉癌栓的可能。出现下腔静脉阻塞症状的患者比率较低(约1%～25%)［6，7］，原因是大部分癌栓并不完全阻塞下腔静脉，或有充分的侧支循环。我们所诊治的5例患者无一例出现下腔静脉阻塞症状。下腔静脉癌栓的诊断目前主要靠MRI、CT、B超及腔静脉造影。彩超在癌栓的诊断上有着重要的作用，但因受肠道气体及肥胖等因素的影响，很难明确肾静脉水平以上的下腔静脉情况，定位作用有限［8］。MRI的作用越来越受到人们重视，其精度高，能分辨是否有血管侵犯，并能区别血肿与癌栓，属于无创性检查，本组5例术前均行MRI检查，其结果与术中所见完全相符。
目前对于Ⅰ型癌栓，只需用Satinsky钳部分阻断下腔静脉即可完全切除癌栓，而不需阻断健侧肾静脉回流。对于Ⅱ型栓子，术中癌栓脱落而栓塞于其它脏器将是非常危险的。除了控制栓子上下端的下腔静脉外，还需控制对侧肾静脉和腰静脉。在Ⅲ型癌栓的处理上，传统方法是控制癌栓上下端的下腔静脉、对侧肾静脉、腰静脉、门静脉、肠系膜上动脉、肠系膜下动脉，并用Fogarty或Foley导管取出癌栓，而目前深低温停循环、腔静脉切开取栓术越来越显示出其优越性。手术基本步骤如下：取胸腹联合切口，首先由泌尿外科大夫显露患肾及受累段下腔静脉，同时探查腹腔脏器，除外肿瘤远处转移，之后胸科大夫常规建立体外循环，逐渐降低身体核心温度至18～20℃，并将体内95%的血液排入体外循环泵内后停循环。泌尿外科大夫打开下腔静脉，取出癌栓，并于Gerota筋膜以外切除患肾，缝合下腔静脉。完成取栓后重新开始体外循环并逐渐升温，经过30～40分钟，当体温恢复至37℃时，终止体外循环，并用鱼精蛋白中和肝素［3，9］。术中停循环时间应尽量控制在30分钟内，最长不能超过1小时，否则会造成组织不可逆性缺血损害。此手术的优点在于手术者可以在一个无血环境中从容切除癌栓，并能仔细观察，防止部分癌栓粘附在血管壁上而未取尽。如发现癌组织侵犯下腔静脉时，可将部分血管壁与癌栓一并切除。此外，本手术不需过度地游离下腔静脉、对侧肾静脉及肝静脉等血管，以减少手术时间，防止大出血的发生。深低温停循环对切除Ⅳ型癌栓也是一种较好的手术方式。我们采用深低温停循环下腔静脉切开取栓术治疗4例，1例出现轻度的Cr和BUN异常，术后第5天肾功能恢复正常；另1例上一页 [1] [2] [3] 下一页
上一个医学论文： CE
下一个医学论文： 肾移植供者肝炎等病毒和螺旋体的调查
|
|
|
|
|
|
|
您现在的位置： 绿色健康网 >> 医学论文 >> 临床医学论文 >> 正文