肺切除术中肺动脉破裂7例临床分析

白晓明　王德　孟河贵

　　自1992年～1998年共行肺切除术325例，7例发生肺动脉主干破裂出血，且破口≥1/3管径，经过迅速及时有效的处理，均安全度过手术期，现报告如下：

1　资料与方法

1.1　一般资料(见表Ⅰ)

表Ⅰ　7例患者临床资料
 

病例 性别 年龄 原发病变(TNM) 破裂原因 　　部　　位
1 男 42 右上肺Ca(T3N2M0) 结扎线松脱 右肺动脉主干
2 男 53 左上肺Ca(T3N2M0) 止血钳弹开 右肺动脉主干
3 男 12 左上肺实变 肺门上移解剖变异 左肺动脉主干
4 女 63 左上肺Ca(T2N2M0) 肺门冻结 左肺动脉主干
5 男 67 左上肺Ca(T2N2M0) 肺门冻结游离淋巴结时撕裂 左肺动脉主干
6 女 37 右上结核肺 淋巴结侵蚀、管壁菲薄 右肺动脉主干
7 男 42 左上肺结核 淋巴结侵蚀、管壁松脆 左肺动脉主干

1.2　手术方法　本组7例肺动脉破裂患者，经术中及时有效处理，均获得成功。具体为：迅速准确的指压或纱布压迫止血，检查破口，如果破口较小，管壁质量良好，可直接缝合修补；不具备上述条件者，应迅速于肺动脉前方打开心包，分离表面的心包返折，行心包内阻断或结扎；如果这样仍有困难时，应在有效压迫止血的情况下和确定可以切除时，不妨先切断支气管，提起支气管打开后心包，环周显露肺动脉，以完成阻断和结扎。
2　结　　果

　　病例3为“先天性左上肺发育不良并实变”，在肺动脉袖状切除的基础上，行左上肺叶切除。病例6、7为结核病变，由于淋巴结长期压迫侵蚀，肺动脉管壁变性难以修补成功，行全肺切除术。病例1、2、3、4、5均为Ⅲ期中心型肺癌，病变广泛，行全肺切除术。本组无手术死亡。

3　讨　　论

　　肺动脉破裂原因探讨：肺动脉结扎线脱落，常规肺动脉处理是先结扎，然后贯穿缝合，“8”字环绕再结扎。我们发现该方法有一定的缺陷，容易产生结扎线收缩不紧和受力不均，结扎点对侧管壁着力不实，导致一侧壁结扎线松脱，病例1就是在冲洗胸腔时，发生结扎线松脱出血；肺动脉解剖位置异常：长期肺不张，肺实变，肺纤维化，由于余肺的代偿气肿、隔肌抬高　纵隔的移位，导致肺解剖结构严重变异。病例3为一小儿先天性左上肺发育不良长期实变，下肺过度代偿气肿，使得上叶挤压在纵隔面，肺门上移导致肺动脉上翘于主动脉弓表面，这样在分离过程中造成误伤；肺门冻结，解剖层次不清，以及癌肿和淋巴结对肺动脉的侵蚀压迫，在分离时，极易破裂且往往难以修补成功，这是造成肺动脉破裂最常见的原因之一，病例4、5、6、7即是如此；高龄患者管壁硬化变性，弹性减弱，是造成肺动脉破裂不可忽视的一个原因。病例2在肺动脉结扎后钳夹导致部分管壁碎裂，内皮脱落，形成难以处理的结扎线下大出血，病例4尚未游离肺门血管，在暴露过程中，造成撕裂，术后标本可见肺动脉管壁松脆，撕裂约1/3管径。
　　肺动脉损伤的预防和紧急处理：肺动脉损伤是肺切除术中极为严重的并发症，对其预防有着重要意义。术前应对病变的性质部位、病程长短、TNM分期、肺门结构、年龄等因素进行综合评估。肺动脉结扎应确实可靠，力度均匀，尽量使用无损伤钳，肺的“搬动”和肺门显露动作要轻柔，目的要明确，尤其是高龄患者。术中要尽量避免“骚扰”肺动脉残端，关胸前严格检查其结扎情况。对严重的Ⅲ期肺癌，操作中应解剖明确，暴露充分，必要时先行心包内肺血管探查，以判断能否切除。如果心包内肺血管受侵严重，则不必做进一步尝试，以免造成不必要的损伤。长期肺不张，肺纤维化的患者，应考虑到肺门移位所致肺动脉的解剖异常。术中一旦出现肺动脉破裂出血，应迅速压迫止血，根据破裂的部位和程度，做出相应的处理。如果是结扎线脱落或在分离过程中肺动脉破裂，最为安全有效的方法是迅速打开心包，游离心包内肺动脉予以阻断，控制出血，然后根据残端长短，选择血包内或心包外结扎，根据损伤情况和病变性质决定修补还是全肺切除，如果心包内肺动脉即刻结扎或阻断有困难，在确切压迫止血和判断可以切除的情况下，不防先切断主支气管。暴露并打开后心包，游离肺动脉后壁，这样可以比较安全的阻断和结扎肺动脉，行全肺切除。这样做风险虽然比较大，但是对于心包内已部分受侵的肺动脉损伤，或心包内肺动脉较短的左肺动脉损伤，仍不失为一种有效的手段。

作者简介：白晓明(1964－ )，男，学士学位

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