胆总管及其远端疾病的诊治探讨

杨兵　祝大奇　郭文栋

　　近年来，国内外胆胰疾病的发病率逐年升高，胆总管及其远端疾病所致胆胰 疾患的诊断和治疗日益受到重视，新的诊治方法不断出现。目前大多数胆总管及其远端疾患 均能通过内镜得以及时诊断和治疗。我院消化内科近年来经十二指肠镜对65例可疑胆总管及 胆胰管交界部位疾病的患者进行了系统的诊断和治疗，取得了满意效果，报告如下：

1　资料与方法

1.1　一般资料　65例患者，男36例，女29例，年龄21岁～63岁，因不明原因上腹、右上腹 痛或反复发作者41例，伴有黄疸或梗阻性黄疸者15例；伴寒战高热者6例；无明显症状或仅 有右上腹不适者6例；胆囊切除术后再次出现上腹痛或黄疸者12例。所有患者均行B型超声检 查，显示胆总管结石者23例；11例显示胆总管不明原因扩张；12例胆总管显示不清；19例胆 总管未见异常改变。
1.2　诊治方法　全部患者于治疗前入院，行碘过敏试验，操作前肌肉注射654-2 10mg，安 定10mg，先行ERCP检查，采用Pentax侧视电子十二指肠镜进入十二指肠后辨别乳头及周围情 况，乳头肿大者取活检，再选择性行胆管、胰管造影，明确诊断后选择治疗方法。
　　确诊胆总管结石后使用取石网篮取石，结石直径大于1.0cm，估计使用取石网篮难以取出时 做乳头括约肌切开，采用混合电流或先电凝，后电切，指数3.5～4，切开长度为1.0cm～2.0 cm，切开乳头括约肌后再取石，结石直径较大难以取出时，则采用碎石网篮，将结石粉碎， 用取石网篮将碎结石取出。
　　壶腹癌行乳头肌切开后置入内支撑管。胆管癌或胆管狭窄者置入内支撑管。单纯乳头括约肌 狭窄做乳头括约肌切开或用气囊扩张器行乳头括约肌扩张。胆道蛔虫症行取虫治疗。确诊胆 总管囊性扩张患者择期行手术治疗。

2　结　　果

　　65例患者全部行ERCP检查，54例明确诊断有胆总管远端疾病，其中4例为壶腹癌，7例胆总管 造影未发现异常，其中3例诊断为慢性胰腺炎，4例患者因各种原因检查失败。54例胆总管疾 病治疗方法及效果(见表Ⅰ)，12例胆囊术后综合症患者检出胆总管残石6例，肝内胆管结石2 例，胆管狭窄3例，oddi括约肌狭窄 1例。
　　39例胆总管结石患者合并胆囊结石19例，未合并胆囊结石20例，结石直径0.5cm～2.4cm，结 石数目1个～5个，3例为泥沙样结石。未合并胆囊结石的20例胆总管结石患者行取石治疗，1 6例治疗后排净结石，4例因结石嵌顿及技术不熟练而失败。胆管癌和壶腹癌，支架置入后黄 疸很快减轻。5例单纯乳头括约肌狭窄患者做乳头括约肌切开或气囊扩张后临床症状消失。
　　并发症：急性胰腺炎4例，经抗炎、对症治疗后3d～7d痊愈，急性化脓性胆管炎1例，8例有 不同程度的黑便，对症治疗后消失。1例因乳头肌切开而致十二指肠穿孔，行急诊手术治疗 。

3　讨　　论

　　十二指肠镜进入我国已经20余年，开始主要用于诊断，随着内镜设备的不断完善，内镜下治 疗也得到了迅速发展。内镜下逆行性胰胆管造影术(ERCP)主要用于诊断胰腺及胆道系统疾病 ，尤其对于胆总管远端疾病的诊断效果明显优于其它检查手段，不仅可以显示胆道系统的清 晰影像，而且能确定病变部位。胆总管及其远端疾病主要包括胆总管结石、炎症、肿瘤、狭 窄、先天性囊肿、胆道蛔虫症等。本文65例患者除4例检查失败外，其它61例均明确诊断， 确诊为胆总管结石的39例患者，术前B超仅检出23例，大部分梗阻性黄疸患者B超可发现胆总 管不明原因扩张，但具体病因不清，其它少见疾病如胆管的良性狭窄、蛔虫症等，B超的诊 断率更低，而ERCP对上述疾病有很高的诊断价值。
　　十二指肠镜的应用不仅在于诊断，更重要的是对胰腺、胆道系统疾病的治疗，内镜治疗可以 治愈胰胆疾病，而无需手术治疗，如各种类型的胆总管结石、胆道蛔虫症、乳头括约肌痉挛 、狭窄等。镜下治疗方法有经十二指肠镜乳头括约肌切开术(EST)及在此基础上的碎石、取 石术、气囊扩张术，胆道内引流管或支架置入术和胆道取虫等。EST是微创治疗胆管结石不 可缺少的重要过程，适当的切开有利于胆汁的引流和结石的取出或排出，及胰液的引流，降 低胰管压力，减少胰腺炎发生。引流通畅还可有效预防结石复发及胆道感染的发生，但切口 太大，会增加出血、穿孔等并发症的发生率，超过2.5cm的大切口可使oddi括约肌压力降为 零，丧失括约肌功能［2］，我们采用中等切口治疗20例胆总管结石患者，16例经EST ，碎石、取石及部分配合排石药治疗，取得了很好的效果，仅1例出现十二指肠穿孔行手术 治疗。

[1] [2] 下一页