何仁良
胆总管十二指肠吻合术，作为治疗胆石症的基本术式，虽有“逆行感染”、“盲端综合症”等缺点，但仍以其操作简单、安全，特别是针对治疗高龄及一般情况较差的病人时得到应用。为了减少该术式的缺陷，外科同仁们作了多种多样的技术改进，然而有些术式总嫌复杂，失去了其固有的优点。在临床实践中，笔者针对胆总管直径≥2.5 cm的胆石症患者喜用胆总管十二指肠后壁舌形吻合术，认为其简单、安全，又能做出足够大的吻合口；然而对胆总管直径＜2.5 cm，特别是在2 cm左右的情况下，总难以做出令人满意大小的吻合口，处理上进退两难。为此笔者自1995年5月起，试行胆总管十二指肠后壁纵径扩大“0”吻合术6例，取得满意的近期效果，现介绍如下。
一般资料
本组共6例，男2例，女4例；年龄43～78岁，平均61岁。胆总管结石伴胆囊结石4例，胆道探查术后结石再发2例，胆总管直径为1.6～2.5 cm，胆总管下端均有炎性狭窄或相对狭窄。术后随访半年至3年，观察未发现盲端结石及吻合口狭窄、堵塞情况，4例行上消化道钡餐检查，观察到胆汁返流，但均能迅速排出。2例偶有右上腹不适，余正常。
手术方法
1.入腹腔常规探查后，首先切开十二指肠球部上缘与胆总管间的腹膜，并向下潜行分离约0.5 cm，注意避免损伤胃十二指肠动脉，在此处横行切开胆总管第二段前壁达左右二缘，必要时可沿胆总管前壁中线纵行向上剪开。行胆道探查取石、冲洗后，用12～14号导尿管探查，证实胆总管下端狭窄，或胆总管壁增厚明显，估计术后胆管难以复原，易出现相对狭窄情况。
2.在胆总管横行切口相对应之十二指肠球部后壁处，作一长度相等之横切口。在胆总管和十二肠球部后壁切口两端分别插入弯曲形血管钳，使血管钳一叶在胆管远端内，另一叶在肠腔内，将胆管远端前壁与十二指肠球部后壁一并钳夹，两血管钳尖端相接，交角约呈60°，深度约1.5 cm，以尖刀片沿血管钳上面切除两血管钳间胆肠组织。用“1”号丝线分别绕钳缝合，抽出血管钳，收紧缝线打结，完成吻合口下半部。
3.以胆总管切口两端为基点，向上半圆形切除胆总管前壁，其半圆形中线高度1.0 cm左右。以十二指肠球后壁切口两端为基点分别向上纵行切开，达十二指肠球部上缘(约0.5 cm)，将肠瓣修剪成圆弧形，上翻后与胆总管前壁半圆形切口行间断单层缝合，即完成吻合口的上半部，这样胆肠间一个纵径上直径≥2.5 cm之“0”形吻合口即告完成。
4.若先已纵行切开胆总管前壁探查，其切口上部行常规间断缝合。
5.吻合口旁放置一引流管，1周左右拔除。
讨 论
胆总管十二指肠侧侧吻合术已应用多年，其主要缺点是：(1)术后易致盲端综合症；(2)其三角形吻合口易于狭窄而易致逆行感染。以上弊端使该术式遂遭淘汰，然而，其吻合方式简单易行仍是优点。低位胆总管十二指肠吻合在一定程度上减少了盲端综合症的发生，但吻合口不够大，出现吻合口狭窄，逆行感染等比例较高(路氏等总结其32例，总的并发症为43.75%)。为寻找更好的手术方法，路氏等介绍了胆总管十二指后壁三角形切除吻合，胆总管十二指肠后壁菱形切除吻合［1］；宁波李氏等介绍了胆总管十二指肠后壁舌形吻合术。目的均在减少盲端综合症，扩大吻合口，减少逆行感染等。在手术操作上以舌形吻合术为最简便易行，在吻合口大小上，可能比菱形切除吻合较大。从解剖上分析［2］，胆总管十二指肠后段成人平均长度仅2.04 cm，儿童为1.15 cm，而胆总管十二指肠吻合术一般仅限于在此段及以上部位进行，否则就有损伤胰腺、胰管、胰十二指肠血管等可能，并增加了手术的复杂性。在胆总管直径＜2.5 cm时，想在胆总管十二指肠后段范围内做成足够大(≥2.5 cm)的吻合口是有困难的。为此针对胆总管直径＜2.5 cm，特别是胆总管直径在2.0 cm左右，管壁增厚明显，胆总管下端炎性狭窄或相对狭窄的患者，笔者在舌形吻合术基础上，试行在胆总管十二指肠后壁，纵径扩大“0”吻合术6例，最长随访时间3年余，未发现明显的并发症，因病例数少，随访时间短，远期效果尚有待观察。笔者认为该术式有以下特点：(1)操作上简单易行；(2)充分利用胆总管十二指肠后段，并向上扩大吻合口，又利用部分十二指肠后壁向上翻转做成肠瓣与之吻合，这样则更大限度地扩大了吻合口，减少逆行感染；(3)尤其是在胆总管直径在2.0 cm左右时，也能做成足够大的吻合口(纵径上≥2.
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